Гинекология (Женское здоровье)

В фокусе внимания борьба с биопленками

Обзор действующий немецких, швейцарских и австрийских гайдлайнов по диагностике и лечению «Бактериального вагиноза» 2023-2027 г.

Основные тезисы

Bacterial Vaginosis: Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/028, June 2023, valid until 2027) [1]

Пациентки во всём мире страдают от одних и тех же дискомфортных симптомов бактериального вагиноза (БВ) и риски неблагоприятных репродуктивных исходов он повышает одинаково для всех, независимо от их гражданства. Какими должны быть адекватная диагностика, терапия и профилактика БВ?

Представленный обзор включает положения руководства, одобренного представителями нескольких европейских медицинских профессиональных сообществ.

Немецкого общества гинекологии и акушерства (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V., DGGG).
Австрийского общества гинекологии и акушерства (Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, OEGGG).
Швейцарского общества гинекологии и акушерства (Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, SGGG).

Со всей обстоятельностью, педантичностью и ответственностью, свойственными учёным из Германии, авторы гайдлайна подошли к систематизации знаний по одному из самых сложных вопросов гинекологической практики. Продолжительность действия опубликованных рекомендаций: с 2023 по 2027 год.

Для бактериального вагиноза (БВ) характерно значительное увеличение количества бактерий, высокое микробное разнообразие и вытеснение из вагинальной микробиоты полезных лактобацилл, обладающих защитным действием. БВ диагностируют у 23 - 29% у сексуально активных женщин. Основным патогеном, преобладающим у 95–100% пациенток с БВ и обладающим высоким потенциалом вирулентности, считается Gardnerella spp. Особенность гарднерелл заключается в их способности «прилипать» к вагинальным эпителиальным клеткам и формировать биоплёнки совместно с другими патогенами. Это объясняет трудности в лечении БВ, так как у многих пациенток с хроническим рецидивирующим течением заболевания симптомы возникают не реже трёх раз в год. Формирование биопленок также повышает риск заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП).

Лечение БВ должно начинаться с полноценного обследования пациентки. При наличии подтвержденных симптомов БВ терапия может включать пероральное или местное применение клиндамицина или метронидазола. В качестве альтернативы целесообразно использоваться местные антисептики.

При ведении пациенток с БВ важно уделять внимание диагностике и устранению специфических факторов риска. К ним относятся курение, чрезмерная гигиена влагалища, хронический стресс и частая смена сексуальных партнёров. Есть данные о том, что на симптомы БВ чаще жалуются женщины с высоким индексом массы тела.

Существуют предположения, что биоплёнки, связанные с БВ, могут передаваться половым путём. Женщины, ранее проходившие лечение от БВ, имеют более высокий риск рецидива, если они возобновляют сексуальные контакты с тем же партнёром без использования презерватива.

Приём комбинированных оральных контрацептивов связан с более низкой распространённостью БВ, вероятно, из-за содержания эстрадиола в их составе. Напротив, использование медных внутриматочных спиралей повышает вероятность заболевания.

Формирование биопленки БВ также, по-видимому, оказывает влияние на репродуктивную функцию. В целом, плохие результаты ЭКО были зарегистрированы у женщин с низким микробным разнообразием и женщин с более высоким процентом аномальной вагинальной микробиоты.

Симптомы: ключевые аспекты

Характерным симптомом БВ является увеличение количества вагинальных выделений. При обнаружении вульвовагинальных симптомов, таких как обильные жидкие однородные сероватые выделения (с рыбным запахом или без него) и щелочной рН вагинальной среды, необходимо провести обследование на БВ. Сопутствующие жалобы могут включать зуд, жжение, диспареунию, дизурию, нарушения менструального цикла и симптомы мочевой инфекции. Другие вагинальные инфекции и ИППП (например, кандидозный вульвовагинит, трихомониаз, хламидиоз), особенно сопровождающиеся патологическими выделениями с неприятным запахом, зудом и диспареунией, могут маскировать симптомы БВ, затрудняя диагностику.

Диагностика БВ имеет особое клиническое значение для женщин с рецидивирующим заболеванием и женщин с неэффективностью терапии первой линии. Она должна основываться на анамнезе, клинических данных и микроскопических признаках, таких как наличие ключевых клеток в вагинальном мазке или оценка по критериям Амселя. Лабораторные методы включают окрашивание по Граму с использованием балльной системы Ньюджента. Однако эти методы позволяют идентифицировать только морфотипы и дают общее представление о изменениях в вагинальной микробиоте. Молекулярно-генетические методы, такие как флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) и секвенирование следующего поколения (NGS), предоставляют более детальную информацию о таксономической идентификации микроорганизмов и изменениях микробного состава, что способствует более точной диагностике. Хотя метод FISH сочетает преимущества цитологических, цитогенетических и молекулярных подходов, он пока не получил широкого распространения в клинической практике в России.

Лечение: новые акценты

Терапия БВ показана всем пациенткам с вульвовагинальными симптомами. Рекомендуемые схемы лечения включают:

метронидазол: 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней или 2 г однократно в течение 48 часов;
клиндамицин: 300 мг перорально 2–3 раза в день в течение 7 дней;
местные препараты: вагинальные формы метронидазола или клиндамицина (2% крем или суппозитории) в течение 3–7 дней;
альтернативные средства: местные антисептики, такие как октенидин или йодсодержащие препараты, деквалиния хлорид (10 мг в день, 1 вагинальная таблетка в течение 6 дней) [2];

Деквалиния хлорид (в РФ зарегистрирован под торговым наименованием «Флуомизин») — обладает широкой антимикробной активностью. В основе эффекта лежит его способность связываться с цитоплазматической мембраной и проникновение внутрь патогена с последующей его гибелью и разрушением структуры биоплёнки. Широкий спектр антибактериального действия деквалиния хлорида препятствует формированию устойчивых штаммов микроорганизмов.

Деквалиния хлорид активен в отношении большинства грамположительных бактерий Streptococcus spp., включая (бета-гемолитические стрептококки группы А и В), Staphylococcus aureus, Listeria spp.; анаэробов Peptostreptococcus (группы D), грибов рода Candida (Candida tropicalis, Candida albicans, Candida glabrata), грамотрицательных бактерий Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Proteus spp., и простейших (Trichomonas vaginalis) [2].

в некоторых случаях применяются секнидазол (2 г однократно) или тинидазол (2 г в течение 2 дней или 1 г в течение 5 дней).

N.B. Устойчивость Gardnerella spp. к метронидазолу, особенно в составе биоплёнок, часто приводит к неэффективности лечения. В таких случаях рекомендуется использование альтернативных схем, включая местные антисептики.

Рецидивирующий БВ: тактика лечения

У 80% женщин после терапии препаратами первой линии рецидив БВ возникает в течение 3–12 месяцев после лечения. В таких случаях назначают местные антисептики или поддерживающую терапию метронидазолом (2 раза в неделю в течение 16 недель) с дополнительным использованием вагинальных пробиотиков для восстановления лактобацилл и снижения риска рецидива.

Профилактика БВ должна быть направлена на предотвращение рецидивов и устойчивости патогенов к лекарствам. Перспективными могут стать новые препараты на основе борной кислоты или антисептиков, лактобацилл, а также подходы, включающие лечение обоих партнёров.

Активные вещества, входящие в состав препарата Гинофлор® Э, ультранизкие дозы эстриола и лактобактерии ацидофильные, участвуют в физиологическом механизме поддержания нормального биоциноза влагалища. Лактобактерии ацидофильные – одни из доминирующих микроорганизмов влагалища здоровой женщины, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов. Эстриол – женский половой гормон, эстроген короткого действия, оказывает защитное трофическое действие на эпителий влагалища и не имеет системного воздействия на организм женщины. Пролиферирующий зрелый эпителий влагалища накапливает в себе гликоген, необходимый для функционирования лактобактерий, которые, в свою очередь, вырабатывают молочную кислоту, поддерживая кислую среду влагалища (рН 3.8-4.5), что создает неблагоприятные условия для колонизации и развития патогенных микроорганизмов. Кроме молочной кислоты, лактобактерии ацидофильные продуцируют перекись водорода и бактериоцины, также угнетающие развитие патогенных и условно патогенных микроорганизмов [3].

Ссылки:

1. Farr A, Swidsinski S, Surbek D, Tirri BF, Willinger B, Hoyme U, Walter G, Reckel-Botzem I, Mendling W. Bacterial Vaginosis: Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/028, June 2023). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023 Nov 3;83(11):1331-1349. doi: 10.1055/a-2169-8539. PMID: 37928409; PMCID: PMC10624544.

2. Общая характеристика лекарственного средства Флуомизин. ЛП-№(004378)-(РГ-RU). Дата первой регистрации: 22 января 2024. Общая характеристика лекарственного препарата Флуомизин доступна на информационном портале Евразийского экономического союза в информационнокоммуникационной сети «Интернет» https://eec.eaeunion.org.

3. Общая характеристика лекарственного средства Гинофлор Э. ЛП-№(003972)-(РГ-RU). Дата первой регистрации: 12.12.2023. Общая характеристика лекарственного препарата Гинофлор Э доступна на информационном портале Евразийского экономического союза в информационнокоммуникационной сети «Интернет»: https://eec.eaeunion.org.