• При лечении пациентов в остром состоянии или ранее получавших высокие дозы антипсихотических препаратов, может быть возможен достаточно быстрый переход на лечение препаратом Реагила – увеличение дозы на 1,5 мг ежедневно [7-10]. 
• Постепенное увеличение дозы препарата Реагила, наряду с уменьшением дозы ранее назначенного антипсихотика, может быть действенной тактикой при лечении стабильных пациентов с преобладающими негативными симптомами шизофрении. Было доказано, что применение карипразина, в отличие от других антипсихотиков может способствовать облегчение именно негативных симптомов шизофрении [4,5]. 
• При переходе на лечение карипразином в течение нескольких недель пациент может применять два препарата одновременно (препарат Реагила и ранее назначенный антипсихотик), затем показано постепенное уменьшение дозы ранее рекомендованного препарата [10-12].

Цель лечения шизофрении состоит в облегчении симптомов и стабилизации состояния пациента, сохранении и возвращении навыков самообслуживания, социального взаимодействия, профессиональной деятельности, профилактике рецидивов [1]. Для достижения поставленной задачи необходимо подобрать оптимальный антипсихотический препарат. Лечение данным средством должно привести к устранению острых симптомов шизофрении, стабилизации состояния. Прием препарата не должен провоцировать значимые нежелательные явления [2]. Необходимость замены ранее подобранного антипсихотического средства можно обосновать либо недостаточным эффектом лечения, либо плохой переносимостью терапии. К примеру, наличие возбуждения, аффективных расстройств, когнитивной дисфункции, отсутствие улучшения социального функционирования, высокий риск развития рецидива могут стать предпосылками для перехода на лечение другим антипсихотическим средством. У пациентов в стабильном состоянии могут возникать такие побочные эффекты, как тошнота, сонливость, нарушения обмена веществ. Подобные нежелательные явления также могут быть причиной для замены препарата [3].

Психиатр может принять решение о замене ранее назначенного антипсихотика на карипразин. При ведении пациентов с преобладающими стойкими негативными симптомами шизофрении переход на карипразин может быть оптимальной тактикой лечения [4,5]. Карипразин в отличие от других антипсихотиков может действенно воздействовать именно на данный симптомокомплекс [4,6]. 

При переходе на карипразин допустимо использовать различные стратегии замены ранее назначенного препарата. Но при выраженных негативных симптомах шизофрении показана тактика постепенного введения препарата в схему лечения, плавное увеличение дозы карипразина и уменьшение дозы исходного антипсихотика [4].

Так в исследовании смена препаратов осуществлялась в течение 4 недель. На первом этапе происходило одновременное увеличение дозы карипразина и снижение дозы предшествующего антипсихотика. Карипразин вводили в дозе 1,5 мг/сут в течение 6 дней, затем с 7 по 13 день увеличивали дозу до 3 мг/сут. С 14 дня пациенты принимали карипразин в дозе 4,5 мг/сут. Пропорционально в те же дни уменьшали дозу исходного антипсихотика. На 14 день первый препарат отменили. Но пациентам из группы высокого риска развития психоза или синдрома отмены уменьшение дозы предшествующего антипсихотика проводили в течение 4 недель [4]. 

Несмотря на то, что для пациентов с преобладающими негативными симптомами шизофрении может быть показан алгоритм постепенного перехода на применение карипразина [4], есть и другие стратегии начала лечения карипразином [3]. Так пациентам в состоянии психоза, а также больным, которым были назначены высокие дозы других антипсихотических препаратов может быть показано быстрое увеличение дозы карипразина – ежедневно на 1,5 мг до достижения целевой дозы [7-10]. Аналогично, быстро уменьшается и доза исходного антипсихотика. Но тактика «вывода» препарата должна опираться на фармакологические характеристики средства. Необходимо учитывать период полувыведения активных веществ из организма пациента, риск эффектов гиперчувствительности дофаминовых рецепторов или вероятность появления антихолинергического синдрома отмены [3,10].

При переходе на карипразин рецепторный профиль отменяемого антипсихотического препарата может влиять на график уменьшения дозы. Важно учитывать фармакокинетику, нюансы применения [3]. 

При переводе пациента на лечение карипразином в качестве дополнительно источника информации можно использовать данные клинических руководств по применению частичных агонистов D2/D3 рецепторов, к примеру, арипипразола. Фармакологические характеристики вещества отчасти сопоставимы с характеристиками карипразина.

Был выполнен научный поиск в базах данных с целью обнаружить схемы перехода на лечение арипипразолом, чтобы затем перенести их в практику назначения карипразина.

Недавно были опубликованы две работы с одинаковыми выводами о нюансах перехода на терапию арипипразолом.

Психиатры из Турции (2018 г) [11] и Италии (2015 г) [12] рекомендовали повышение дозы арипипразола во время совместного применения арипипразола и ранее назначенного антипсихотика. По мнению экспертов, повышение дозы должно происходить в течение первых 2 недель приема арипипразола с постепенным снижением дозы предшествующего антипсихотического препарата (на 5%-20% каждые 15 дней в зависимости от свойств предшествующего препарата). Эта стратегия совместного применения соотносится с рекомендациями междисциплинарной группы экспертов которые были озвучены в Великобритании в 2007 году [13].

В некоторых случаях переход на карипразин может быть осложнен рецепторным профилем отменяемого антипсихотического препарата.

Важно знать, что замена определенных препаратов может приводит к появлению ряда симптомов или побочных эффектов. 

В таких случаях психиатры могу использовать стратегии одновременного применения препаратов и перекрестного изменения их дозировок (повышения дозы вводимо препарата, уменьшение дозы исключаемого препарата). Такая тактика позволит пациенту адаптироваться к новому лечению и уменьшит риски возникновения дополнительных проблем. 

Например, если пациент переходит на лечение крипразином после применения препаратов с сильными антигистаминергическими или антихолинергическими свойствами (например, клозапина, оланзапина или кветиапина), существует вероятность того, что активированные и/или сенсибилизированные рецепторы могут способствовать гистаминергической или холинергической активности [10]. В таких случаях более медленное понижение дозы исходного препарата может снизить риск возникновения синдрома отмены (например, уменьшить проявления возбуждения, бессонницы, тревожности, двигательного беспокойства, экстрапирамидных симптомов (ЭПС), акатизии) [3,10]. 

Аналогичным образом, замена сильного антидофаминергического препарата, такого как рисперидон, галоперидол или палиперидон, на частичный агонист D2-рецепторов может привести к психозу или возбуждению, возможно, по причине гиперчувствительности и/или повышенной активности D2-рецепторов [14]. В подобных случаях также следует применять тактику медленно снижения дозы принимаемого пациентом препарата. 

Кроме того, отмена препарата, блокирующего мускариновые рецепторы, способна вызвать возбуждение, спутанность сознания, психоз, бессонницу, двигательное беспокойство и ЭПС/акатизию, в то время как устранение блокады серотониновых рецепторов может привести к тревожности, ЭПС/акатизии и, возможно, психозу и снижению аппетита [14].

С учетом всех соответствующих факторов при замене одного антипсихотического препарата другим, любая стратегия совместного применения и постепенного снижения дозы должна быть персонализированной и корректироваться индивидуально для каждого пациента [3]. 

В клинических исследованиях было показано, что для пациентов в стабильном состоянии применение стратегии постепенного перекрестного перехода на лечение карипразином было оптимальной схемой терапии, которая не приводила к развитию патологических состояний [4]. 

Также может быть использована тактика одновременного применения целевых доз карипразина и исходного антипсихотического препарата в течение нескольких недель до начала снижения дозы ранее применяемого средства [11,13]. 

Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте www.grls.rosminzdrav.ru

Ссылки:

1. Haller, C. S., Padmanabhan, 3. L.r Lizano, P.r Torous, 3. & Keshavan, M. Recent advances in understanding schizophrenia. FlOOOPrime Rep. 6,1-11 (2014).
2. Kahn, R. S. et al. Schizophrenia. Nat. Rev. Dis. Prim. 1,1-23 (2015).
3. National Health Institute Humber. Guidelines for Antipsychotic Medication Switches. (2000).
4. Nemeth, G. et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet389,1103-1113 (2017).
5. Fleischhacker, W. et al. The efficacy of cariprazine in negative symptoms of schizophrenia: Post hoc analyses of PANSS individual items and PANSS-derived factors. Eur. Psychiatry58,1-9 (2019).
6. Earley, W. et al. Efficacy of cariprazine on negative symptoms in patients with acute schizophrenia: A post hoc analysis of pooled data. Schizophr. Res. 204, 282-288 (2019).
7. Durgam, S. et al. An evaluation of the safety and efficacy of cariprazine in patients with acute exacerbation of schizophrenia: A phase II, randomized clinical trial. Schizophr. Res. 152,450-457 (2014).
8. Durgam, S. et al. Cariprazine in acute exacerbation of schizophrenia: A fixed-dose, phase 3, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled trial. 3. Clin. PsychiatrylE, el574-82 (2015).
9. Kane, 3. M. et al. Efficacy and Safety of Cariprazine in Acute Exacerbation of Schizophrenia: Results from an International, Phase III Clinical Trial. 3. Clin. Psychopharmacol. 35,367-373 (2015).
10. Stahl, S. M. Stahl ’ s Essential Psychopharmacology: Preservers Guide. (Cambridge University Press, 2017).
11. Veznedaroglu, B., Dilbaz, N., Uzun, O. & Isik, E. TARC: Turkish aripiprazole consensus report- Aripiprazole use and switching from other antipsychotics to aripiprazole- consensus recommendations by a Turkish multidisciplinary panel. Ther. Adv. Psychopharmacol. 8, 271- 285 (2018).
12. Fagiolini, A., Brugnoli, R., Di Sciascio, G., De Filippis, S. & Maina, G. Switching antipsychotic medication to aripiprazole: Position paper by a panel of Italian psychiatrists. Expert Opin. PharmacotherA6,727-737 (2015).
13. Sullivan, C. et al. Practical prescribing with aripiprazole in schizophrenia: Consensus recommendations of a UK multidisciplinary panel. Curr. Med. Res. Opin. 23,1733-1744 (2007).
14. Correll, C. U. From receptor pharmacology to improved outcomes: Individualising the selection, dosing, and switching of antipsychotics. Eur. Psychiatry 25, S12-21 (2010).