Введение Крепелина к последнему тому его книги «Введение в клиническую психиатрию» было написано 15 февраля 1921 года, в день его 65-летия. С момента публикации финального издания его знаменитого учебника прошло шесть лет, и через год он должен был уйти в отставку с должности профессора и заведующего кафедрой психиатрии Мюнхенского университета. Во введении к этому тому Крепелин заявил, что целью книги было «предоставить изложение психиатрии в максимально краткой форме, полностью ориентированной на учебные цели».

Взгляды Крепелина на симптомы и признаки меланхолии и мании совпадают со взглядами, предложенными в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5). Он подчеркнул важность как смешанных состояний, так и конституциональных/личностных основ маниакально-депрессивного психоза (МДП).

Крепелин выделяет три основные характеристики меланхолии:

• трудности в понимании и мышлении;
• тревожное или печальное настроение;
• волевое торможение.

Эти черты затрагивают все три основных психических сферы - когнитивную, аффективную и волевую, демонстрируя тем самым, что меланхолия представляет собой «многофакторное» расстройство психики и мозга.

Крепелин так описывает эти нарушения: «Меланхоличные пациенты испытывают трудности с концентрацией внимания, принятием решений и обработкой внешней информации. В более тяжёлых случаях когнитивные и перцептивные функции могут быть настолько искажены, что появляются галлюцинации и бред, чаще всего с самоуничижительными или ипохондрическими темами».

Настроение, как правило, подавленное или тревожно-подавленное, и может быть оценено не только со слов пациента, но и по выражению его лица и позе тела. Именно в этом аффективном состоянии, по мнению Крепелина, чаще всего возникают суицидальные мысли. Волевое торможение проявляется в психомоторной заторможенности, неспособности выполнять элементарные повседневные действия и, в наиболее тяжёлых формах - развитии депрессивного ступора. Кроме того, Крепелин делает акцент на нарушениях сна, аппетита и изменении массы тела.

Фактически, Крепелин описывает все диагностические критерии большого депрессивного расстройства по DSM-5, за исключением пункта A.2 – значительно сниженного интереса или потери удовольствия.

Также Крепелин описывает широту клинических проявлений меланхолии – от лёгких форм, не всегда распознаваемых как патология, до классических непсихотических состояний (melancholia simplex), психотических форм с выраженной тревогой (melancholia gravis), ступорозных состояний и форм с причудливым, зачастую нигилистическим бредом.

Крепелин выделяет четыре ключевых симптома маниакального синдрома:

• повышенная отвлекаемость внимания;
• скачка мыслей;
• преимущественно приподнятое настроение и двигательное возбуждение.

В отличие от ряда психиатров XIX века, Крепелин не считает какой-либо один симптом, например, изменение настроения или ускорение мышления, основным. Вместо этого он подчёркивает неустойчивость фокуса внимания и отмечает, что «скачка идей» часто сопровождается рифмами и созвучиями. Бредовые идеи, как правило, мегаломанические, но могут быть и параноидными. Настроение обычно приподнятое, но неустойчивое, со склонностью к раздражительности. Наиболее характерной чертой мании он считает психомоторное возбуждение – «порыв к действию», который варьирует от лёгкой суетливости до крайней взбудораженности. Также упоминаются нарушения сна и изменение веса. Таким образом Крепелин охватывает шесть из семи критериев B для маниакальных эпизодов по DSM-5, за исключением «повышенной потребности в получении удовольствия, несмотря на последствия».

Кроме того, он признаёт гипоманию как форму МДП, описывая её как «особенно благоприятное состояние духа. Когда живость и подвижность мышления, в купе с находчивостью и остроумием, сочетаются с ослепительной самоуверенностью и неутомимой предприимчивостью». Манию он характеризует как «несвязную скачку мысли», длительными периодами возбуждения, с постоянной сменой деятельности, бредом и галлюцинациями. В тяжёлых случаях наблюдаются помрачение сознания или возбуждённая кататония.

О важности, которую Крепелин придавал смешанным состояниям, свидетельствует тот факт, что он выделил их в отдельную категорию в рамках описания МДП.

Он пишет: «Проявления противоположных симптомов не являются редкостью при приступах маниакально-депрессивного психоза (внезапный плач у маниакальных больных, улыбка у меланхоличных пациентов при дружелюбном обращении). Близкая связь между манией и меланхолией также подтверждается тем, что одно состояние нередко внезапно переходит в другое».

Из множества возможных форм смешанных состояний Крепелин делает акцент на двух наиболее частых – маниакальном ступоре и возбужденной депрессии.

В отличие от современного взгляда, закреплённого в операциональных критериях, начиная с DSM-III, которые допускают как психомоторную заторможенность, так и возбуждение при депрессии, Крепелин придерживался иного мнения. Он считал, что заторможенность является характерной чертой меланхолии, тогда как сочетание психомоторного возбуждения с выраженной депрессией свидетельствует о смешанном состоянии – ажитированной депрессии.

Крепелин отмечает значительную вариативность частоты приступов - от одного эпизода за всю жизнь (чаще при меланхолии) до столь частых, что «жизнь практически целиком заполнена маниакальными или меланхолическими состояниями». Длительность эпизодов варьирует от нескольких дней до многих лет, при этом маниакальные приступы, как правило короче, чем меланхолические или смешанные, а с возрастом доля меланхолических эпизодов увеличивается. Кроме того, они чаще развиваются постепенно, тогда как маниакальные – внезапно. 

(Примечание: При биполярном расстройстве состояние определяется полярностью: наличием или отсутствием маниакального эпизода. Для маниакально-депрессивного психоза состояние определяется эпизодичностью: повторяющиеся эпизоды настроения определяют болезнь, независимо от её полярности. Иными словами, маниакально-депрессивное помешательство — это биполярное расстройство плюс многое из того, что мы называем большим депрессивным расстройством).

Клинические наблюдения, включённые в четвёртое издание «Клиники», предоставляют взаимодополняющие взгляды на представления Крепелина о маниакально-депрессивном психозе в конце его долгой научной карьеры. Этот материал был написан более чем через двадцать лет после первоначального введения этой диагностической категории – категории, которая остаётся центральной в психиатрии и сейчас, спустя 120 лет.

В последние годы жизни Крепелин расширил своё понимание МДП. Поразителен объём его представлений о возможных проявлениях заболевания. Он допускал, что как «шнайдеровские» психотические симптомы, так и полные кататонические синдромы вполне совместимы с диагнозом МДП. Таким образом, он бы согласился с современными авторами, которые ставят под сомнение специфичность симптомов «Первого ранга Шнайдера» для шизофрении.

Во второй половине жизни Крепелин стал придавать большее значение смешанным состояниям – подход, который до сих пор разделяют не все эксперты в области аффективных расстройств. Основное влияние на его взгляды оказала диссертация его ученика Вильгельма Вейгандта, посвящённая смешанным состояниям при МДП, опубликованная в 1899 году. Крепелин, несомненно, поддержал бы современных авторов, выступающих за более пристальное внимание к ним.

В отличие от современных диагностических систем и клинических инструментов, ориентированных преимущественно на самоотчётные симптомы, выявленные в ходе структурированных интервью, подход Крепелина к МДП был более сбалансированным. Он придавал большое значение наблюдаемым признакам. Наиболее ярко это демонстрирует его краткое описание меланхолического настроения:

«Настроение подавленное, угнетённое, растерянное или тревожное. Оно выражается в мимике и осанке».

Таким образом, взгляд Крепелина на маниакально-депрессивный психоз остается глубоким, сложным и по-прежнему актуальным для современной психиатрии.

Ссылки:

1. Kendler KS. Kraepelin's final views on manic-depressive Illness. J Affect Disord. 2021 Mar 1;282:979-990. doi: 10.1016/j.jad.2020.12.200. Epub 2021 Jan 6. PMID: 33601743.