Классификация обсессивно-компульсивного расстройства от DSM-I до DSM-5

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) впервые было опубликовано в 1952 г. с целью унификации и стандартизации психиатрической и психологической терминологии. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), первоначально получившее название «обсессивно-компульсивная реакция», уже было включено в DSM-I и с тех пор претерпело ряд изменений. Так, патологическое накопительство (хординг) не упоминалось в контексте ОКР вплоть до выхода DSM-IV, где оно было впервые выделено впервые, а в DSM-5 уже признано отдельной диагностической категорией.

• В DSM-I обсессивно-компульсивная реакция была отнесена к группе психоневротических расстройств с акцентом на тревожный компонент. Синдром характеризовался навязчивыми идеями и повторяющимися импульсами, при которых человек вынужден выполнять свои ритуалы, даже осознавая их неразумность. В DSM-II (1968 г.) расстройство получило название «обсессивно-компульсивный невроз». Критерии по сути не изменились, но центральное значение тревоги было несколько снижено. Инсайт не рассматривался отдельно, кроме упоминания, что навязчивые идеи часто воспринимаются как «бессмысленные».
• В DSM-III (1980 г.) было введено современное обозначение ОКР, классифицированное в рубрику тревожных расстройств. Инсайт упоминался кратко: «при обсессивно-компульсивном расстройстве, ипохондрии и реже фобическом расстройстве для объяснения симптомов человек может развивать сверхценные идеи, трудноотличимые от бредовых. Однако лица с этими расстройствами хотя бы частично признают иррациональность своих мыслей, даже если они полностью ими поглощены». В критерии A указывалось, что обсессивные идеи воспринимаются как «бессмысленные или отталкивающие».
• В DSM-III-R (1987 г.) термин «инсайт» не использовался напрямую, но различие между ОКР и шизофренией/бредовым расстройством подчеркивалось критикой в первом случае и стойкой убежденностью без возможности разубеждения во втором случае.
• В DSM-IV (1994 г.) впервые был введен спецификатор «с низким инсайтом»: «в течение большей части текущего эпизода человек не признает чрезмерность или неразумность своих навязчивостей и компульсий». При этом критерий B требовал хотя бы частичного осознания неразумности симптомов на каком-то этапе течения заболевания. При этом классификация допускала возможность перехода обсессивных идей в бредовые убеждения, однако в таких случаях рекомендовалось выставление дополнительного диагноза: «бредовое расстройство».
• DSM-5 (2013 г.) переместил ОКР из группы тревожных расстройств в новую категорию «обсессивно-компульсивные и родственные расстройства» и расширил спецификатор инсайта, включив вариант «с отсутствующим инсайтом/бредовыми убеждениями». Так, пациенты с ОКР и дисморфофобией могли иметь низкий или отсутствующий инсайт, и их убеждения могли достигать бредового уровня.

В отличие от DSM-IV, DSM-5 не рекомендует дополнительную диагностику психотического расстройства в таких случаях. При этом акцентируется внимание на том, что бредовые убеждения не являются патогномоничными исключительно для шизофрении, а представляют собой лишь один из ее характерных признаков. Удаление критерия об обязательном осознании неразумности симптомов хотя бы на одном этапе болезни позволило диагностировать ОКР и при полном отсутствии инсайта, что расширило границы диагноза за счет случаев, ранее классифицирующихся как психоз или шизофрения.

В связи с этим Moritz S. et al. провели исследование, призванное ответить на вопрос о том, как снижение значимости инсайта при диагностике ОКР может размыть традиционные границы между ним и психотическими расстройствами. Для чего был проведен опрос экспертов по данному вопросу.

Эмпирическая основа связи между ОКР, психотическими симптомами и бредом

Симптомы ОКР и психотические расстройства могут сосуществовать. Метанализ 3978 пациентов с шизофренией показал, что средняя распространенность ОКР при психозе составляет 13,6%, тогда как любые обсессии или компульсии отмечаются у 30,3% пациентов, причем показатели увеличиваются со временем течения расстройства.

Некоторые исследователи предполагают перекрестные этиологические механизмы, однако ряд факторов может искусственно завышать коморбидность. Так, известно, что обсессивно-компульсивные симптомы могут быть побочным эффектом клозапина. Высокая частота сопутствующего шизотипического расстройства личности также может быть завышена вследствие частичного совпадения симптомов. Например, магическое мышление встречается при обоих расстройствах, как и сенсорные нарушения. Кроме того, проявления шизотипического расстройства, такие как социальная тревожность, странности в поведении или во внешности, могут быть вторичными по отношению к ОКР, отражая избегание контактов из-за страха заражения, агрессивных мыслей или защитных ритуалов.

Начиная с Ойгена Блейлера, навязчивые симптомы рассматривались как возможный фактор риска развития психоза, однако