Типичные и атипичные антипсихотические препараты могут иметь разную эффективность и вызывать разные нежелательные явления у больных шизофренией. Монотерапия обычно предпочтительнее, но возможно комбинированное лечение.

Коррекция схемы лечения за счет перехода на атипичные антипсихотические препараты после применения типичных антипсихотиков – часто применяемая и действенная тактика лечения. Переход может быть более легким для пациента при назначении комбинированной схемы терапии. 

Антипсихотические препараты были введены в обращение в 1950-х годах для ослабления или облегчения психотических эпизодов, таких как зрительные или слуховые галлюцинации и бред [1]. 

Антипсихотические препараты в основном используются для лечения позитивных симптомов шизофрении, но их длительное применение может привести к терапевтической резистентности или проявлению побочных эффектов, таких как непроизвольные двигательные расстройства, тремор, сонливость, изменение обмена веществ и веса [2,3].

Типичные антипсихотические препараты, такие как галоперидол и хлорпромазин, были внедрены в клиническую практику первыми. И до сих пор они могут быть назначены пациентам с шизофренией при неэффективности новых препаратов [4]. 

Названные выше лекарства способны вызвать нежелательные явления - экстрапирамидные симптомы (ЭПС). Это группа симптомов, в которую входят паркинсонизм, дистония и акатизия [6]. 

Проявления побочных эффектов варьируются в зависимости от препарата.

Помимо ЭПС также распространены такие нежелательные явление, как сухость во рту, ригидность мышц и дискинезия [4].

Из-за тяжелых побочных эффектов при лечении типичными антипсихотиками была разработана группа новых препаратов для лечения шизофрении – атипичные антипсихотические средства. 

Эти лекарства были одобрены в 1990-х годах и стали препаратами выбора [5]. 

Название «атипичные» антипсихотики появилось в противовес понятию «типичные», которое было присвоено препаратам первого поколения. Атипичные антипсихотики с меньшей вероятностью вызывают побочные эффекты. Хотя есть данные о развитии акатизии, метаболических нарушений, судорог при лечении антипсихотиками второго поколения [5]. 

С открытием клозапина в 1959 году, первого атипичного антипсихотического препарата, одобренного к применению [8], стало очевидно, что его применение с меньшей вероятностью вызывает ЭПС у больных шизофренией в сравнении с другими антипсихотическими препаратами. Клозапин активно применялся в течение десятилетий. Он был единственным средством одобренным для лечения терапевтически резистентной шизофрении [9].

Алгоритм замены, доза и стратегия должны быть рассмотрены в каждом конкретном случае с учетом данных клинических исследований и реальной клинической практики.

В случае неэффективности терапевтической схемы первое изменение должно состоять в постепенном увеличении дозы используемого препарата до верхнего предела одобренной дозы при условии переносимости лечения [3].

Необходимость замены антипсихотических препаратов может быть рассмотрена в следующих случаях [12]:

• оптимизация дозы антипсихотического препарата и/или длительного приема препарата не привела к дополнительной клинической пользе;
• у пациента возникают острые рецидивы заболевания, несмотря на соблюдение схемы лечения;
• наблюдается плохая переносимость антипсихотических препаратов;
• доза антипсихотического препарата не может быть снижена из-за выраженного риска ухудшения состояния больного;
• маловероятно, что нежелательное явление, приводящее к отмене или приостановке лечения, исчезнет во время терапии низкими дозами; 
• пациент и/или лицо, осуществляющее уход, высказали соответствующую просьбу;
• выявлено отсутствие приверженности лечению.

Замена антипсихотического препарата может быть произведена через две недели после начала приема [13]. Однако, точные сроки не определены. 

Данные исследований, в которых приняли участие пациенты с плохим ответом на монотерапию антипсихотическими препаратами, свидетельствуют о том, что делать интервал между приемом первого средства и препарата-замены не рекомендуется. Возрастает риск рецидива шизофрении [15]. 

Разработаны различные алгоритмы замены препаратов при лечении шизофрении. 

Подробная информация представлена в таблице ниже [15]. 

Исследования показали, что существенные различия в проявлении нежелательных явлений: тремора, головокружения, дискинезии, экстрапирамидных симптомов, синдрома отмены, при использовании различных алгоритмов замены препаратов отсутствуют [16,17].

Это позволяет сделать предположение о том, что в клинической практике может применяться любая из этих стратегий: прямая замена, перекрестное изменение дозы, продолжение приема первого препарата с более медленным изменением дозы и последующей отменой [16,17]. 

Кроме того, имеются данные о том, что большинство больных, одновременно получающих нескольких антипсихотических препаратов, могут быть переведены на монотерапию антипсихотическими препаратами без клинического ухудшения. 

При этом лечение несколькими антипсихотическими препаратами одновременно может быть действенным только у небольшого числа больных шизофренией [18]. 

Как упоминалось выше, в процессе замены одних антипсихотических препаратов на другие, одновременный прием нескольких антипсихотических препаратов в переходном периоде неизбежен.

Если после замены препарата состояние пациента ухудшается по сравнению с самочувствие в переходном периоде, необходимо назначить пациенту комплексную терапию – применение двух антипсихотиков, первого и препарата, выбранного для замены средства [19]. 

Ссылки:

1. Ortiz-Orendain et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2017(6): CD009005.
2. Finkel et al. Pharmacology 2009; p.151-153
3. Hatta et al. Ther Adv Psychopharmacol. 2018; 8(6): 173-183.
4. Stevens et al. Psychiatry (Second Edition) 2011; p.24-25
5. Mackin et al. BMJ 2011; 342
6. https://www.mentalhelp.net/medications/typical-antipsychotics/
7. Willner et al. StatPearls Publishing 2019; NBK448156
8. Stroup et al. Am J of Psych 2016;173(2):166-73
9. https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-schizophrenia-acute-and-maintenance-phase-treatment
10. Leucht et al. Lancet 2013; 382:951-962
11. Taylor et al. Journal of Psychopharm 2000;14(4):409-18
12. https://www.psychiatrictimes.com/cme/switching-antipsychotics-why-when-and-how [по состоянию на 22 ноября 2019 года]
13. Samara et al. J Psychiatry. 2015; 172(7):617-29
14. Zink et al. J Psychopharmacol 2008; 23(3):305-314
15. Keks, Schwartz and Hope. Aust Prescr. 2019 Oct; 42(5):152-157
16. Sajatovic et al. Ther Adv Psychopharmacol 2016; 6:355-368
17. Takeuchi et al. Schizophr Res 2017; 189:4-8
18. Borlido et al. J Clin Psychiatry 2016; 77:el4-e20
19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg178/chapter/l-Recommendations [по состоянию на 22 ноября 2019 года]