В рамках XIX Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» в Сочи фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер» организовала диалог-сессию «Это по любви: экспертное обсуждение мировой проблемы». Состоялся не просто семинар, а настоящий диалог — живой, временами острый, но неизменно уважительный и глубоко профессиональный. Именно такие форматы общения — открытые, компетентные, с искренним вовлечением всех участников — позволяют не только обмениваться мнениями, но и действительно приближаться к истине. Благодарим всех за участие!

Актуальные вопросы применения гормональной контрацепции, и в частности контрацептива новейшего поколения «Эстеретта», вызвали настолько живое и активное обсуждение (в том числе по проведенным исследованиям и клиническим случаям), что эксперты просто не успели ответить на все поступившие из зала запросы. Договорились опубликовать их позже — на сайте для врачей grdoc.ru. Выполняем обещанное!

Когда принята первая таблетка «Эстеретты»?
Официальная регистрация «Эстеретты» за рубежом состоялась в 2021 году. Однако первая таблетка в рамках клинических исследований II фазы была принята еще в 2007 году, что демонстрирует длительный период ее глубокого изучения до выхода на рынок.

Пациентке 38 лет, рожала трижды, сейчас в левой ноге 6-см. окклюзирующий тромб без реканализации. Ранее пользовалась пластырем ЕВРА, сейчас стоит ВМС, но желает «Эстеретту». Как считаете, возможно?
Наличие тромбоза глубоких вен является абсолютным противопоказанием (категория 4) к назначению комбинированных оральных контрацептивов, в то время как при поверхностном тромбофлебите их применение относится к категории 2 согласно критериев приемлемости.

Высокие триглицериды (более 3 ммоль/л) являются противопоказанием к назначению ЗГТ, КОК?
Дислипидемия относится ко 2 категории согласно критериев приемлемости.

Вопрос о влиянии «Эстеретты» на уровень либидо. Снижает ли «Эстеретта» сексуальное желание? Есть ли статистические данные, данные опросов, исследований, которые могут ответить на этот вопрос?
Уникальный профиль эстетрола (Е4), входящего в состав «Эстеретты», ограничивает риск снижения либидо. Наблюдается минимальное повышение синтеза глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), ведь в отличие от этинилэстрадиола, эстетрол не вызывает значительного повышения уровня ГСПГ. А именно высокий уровень ГСПГ связывает свободный тестостерон в крови, уменьшая его биодоступность, что является одной из основных причин снижения либидо на фоне приема традиционных КОК.
В зарубежных (исследование III фазы FREEDOM с участием более 3400 женщин) и отечественных (исследование профессора М.Р. Оразова) исследованиях было подтверждено отсутствие негативного влияния на либидо при приеме «Эстеретты».

Что именно блокирует сигнал от генома на орган-мишень: сам эстетрол или дополнительные компоненты «Эстеретты»?
Если вопрос связан с селективным механизмом действия эстетрола в тканях, то важно отметить, что на геномный/ядерный путь эстрогеновых рецепторов эстетрол действует как агонист (не блокирует). А блокирующее действие на негеномный/внеядерный/инициируемый мембранным рецептором сигнальный путь стероидных гормонов (MISS) обусловлено действием вторичных сигнальных молекул (Подробнее — Abot A., Fontaine C., Buscato M., Solinhac R., Flouriot G., Fabre A. et al. The uterine and vascular actions of estetrol delineate a distinctive profile of estrogen receptor α modulation, uncoupling nuclear and membrane activation. EMBO Mol Med. 2014; 6:1328-46).

В какое время суток лучше принимать «Эстеретту»: до, после или во время еды?
Согласно общей характеристике лекарственного препарата, таблетки принимаются ежедневно в одно и то же время, независимо от приема пищи.

Подскажите про торможение яичников. То есть если на «Эстеретте» совсем не происходит кровотечения отмены — это плохо? Такого эффекта не должно быть?
Отсутствие кровотечения отмены на «Эстеретте» — вариант нормы. Примерно в 10% случаев это наблюдается на фоне приема любого КОК. Почему это происходит? Прогестагенный компонент (дроспиренон) сильно истончает эндометрий, и отторгаться просто нечему. Это признак хорошего гипопластического эффекта, а не чрезмерного подавления яичников. Что делать? Продолжать прием препарата по схеме. Если кровотечения нет два цикла подряд — исключить беременность.

Если на фоне приема «Эстеретты» отсутствует МПР (женщине 40+, репродуктивных планов нет), какова должна быть тактика гинеколога?
Отсутствие менструальноподобной реакции на фоне приема «Эстеретты» у пациентки 40+ без репродуктивных планов не требует отмены препарата. Примерно в 10% случаев это наблюдается на фоне приема любого КОК, а в возрасте 40+ — еще чаще, до 20% и более. Тактика заключается в оценке приверженности приему препарата, исключению беременности, регулярном контроле общего здоровья с учетом возрастных рисков.

Почему у некоторых пациенток на фоне КОК (в отсутствие пропуска таблеток) иногда при УЗИ визуализируются достаточно крупные фолликулы, а порой и кисты? Ведь это противоречит механизму действия. Пациентки утверждают, что не пропускают прием таблеток.
Если на фоне приема КОК визуализируются крупные фолликулы, это практически всегда говорит о пропуске таблеток (описано в Руководствах по контрацепции Л. Спероффа, В.Н. Прилепской). Многие пациентки пропускают таблетки, не отдавая себе отчета в этом, и считают, что не нарушали режим приема. Также среди возможных причин сохраняющегося фолликулогенеза на фоне приема КОК называют патологию ЖКТ и печени, курение, прием некоторых лекарств (или БАД) и др.

Есть ли работы по использованию «Эстеретты» у женщин с фиброаденомами? Подобно тому, как во время диалог-сессии показывали отсутствие отрицательного влияния на плотность и кисты молочных желез.
В исследовании профессора М.Р. Оразова участвовали женщины с различными формами доброкачественной дисплазии молочных желез (Оразов М.Р., Радзинский В.Е. и соавт. Молочные железы и комбинированная оральная контрацепция: сочетание эстетрола и дроспиренона (результаты клинических испытаний). Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. Том 12, № 3, 2024. С.112-120).

Какова тактика для пациентки 32 лет, планирующей беременность, с эндометриомой до 3 см и ретроцервикальным эндометриозом без прорастания?
Если есть симптоматика, рекомендовано назначение прогестагенов в непрерывном режиме (предпочтительнее Диеногест) на срок от 6 месяцев. Далее при наличии положительной динамики — отмена и попытка самостоятельной беременности или использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Есть ли изменения данных по срокам отмены «Эстеретты» на время оперативного лечения (поводы, не связанные с гинекологическими проблемами)? За какой период до операции (полостные, лапароскопические) и после нее можно вернуться к приему?
Никаких изменений нет, все зависит от объема операции (и степени вовлеченности крупных сосудов), а также от длительности иммобилизации после оперативного лечения.
Выдержка из Национальных критериев приемлемости 2023 г.: «Большое хирургическое вмешательство включает в себя операции продолжительностью >30 минут. К ним относят общую, ортопедическую хирургию, травматологию и нейрохирургию.  Использование комбинированных гормональных контрацептивов должно быть прекращено, по крайней мере, за четыре недели до плановой операции».

Всегда волнует переход с КОК на МГТ. Как безопаснее это сделать?
Есть общие правила перехода с КОК на менопаузальную гормональную терапию с учетом возраста, состояния менструальной функции, гормонального фона и т.д. Их можно найти в публикациях, в новых Клинических рекомендациях по менопаузе  (Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2025)

Когда появится препарат с эстетролом для МГТ?
Точной даты пока не определено. Клинические исследования проведены, идет обработка результатов и работа с документами для регистрации.

Как скоро можно назначить «Лензетто» после гистерэктомии?
В настоящее время эксперты рекомендуют после гистерэктомии назначать МГТ в зависимости от наличия и выраженности вазомоторных симптомов. Также необходимо учитывать, какими были показания к гистерэктомии и объем операции (тотальная или субтотальная). Подробная информация — в новых Клинических рекомендациях по менопаузе (Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Клинические рекомендации МЗ РФ. 2025).