предлагает совместно прочитать истории болезни пациенток и определиться с диагнозом.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды. Ведущими признаками СПКЯ являются: гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников.

После пересмотра критериев NIH (1990) в 2012 году было принято решение о предпочтительном использовании для постановки диагноза СПКЯ согласованных критериев ASRM/ESHRE (2003) с обязательным указанием клинических вариантов

Описаны так называемые «классические фенотипы»

Цели лечения пациенток с СПКЯ:

• устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии;
• нормализация массы тела;
• коррекция метаболических нарушений;
• восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности, предупреждение поздних осложнений СПКЯ.

Индивидуальный план ведения пациентки составляется с учетом основных жалоб, репродуктивных установок, наличия риска сердечно-сосудистых заболеваний и прочих факторов.

Жалобы на отсутствие менструации в течение года, жирность кожи на лице и волос .

Рост 162 см, вес 88 кг,  окружность талии (ОТ) 94 см.

При осмотре: рост волос вокруг сосков и по белой линии живота .

Менструации с 11 лет, не установились, по 6-7 дней через 6-8 мес, обильные, безболезненные.

ПМ год назад.

Беременностей – 0.

Никогда не предохранялась, беременность не планирует.

Гинекологические заболевания: дисфункция яичников с менархе.

С целью регуляции цикла периодически получала дюфастон в циклическом режиме, КОК (Диане-35 – прибавка веса +10 кг, Новинет – ациклические мажущие выделения).

УЗИ органов малого таза: матка 4,4х3,5х4,1 см, М-эхо 5,7 мм. Правый яичник: 44х24х31 мм, 17 см³, с фолликулами до 5 мм более 10. Левый яичник: 43х25х32 мм, 18 см³, с фолликулами до 6 мм более 10.

Ведение пациентки

Цели:

• контрацепция;
• регуляция менструального цикла;
• купирование явлений гиперандрогенизма;
• коррекция массы тела и метаболических нарушений.

Рекомендации:

1. Терапевтическая модификация образа жизни: рациональное питание + регулярные физические нагрузки .

2. Коррекция инсулинорезистентности (назначение инсулинсенситайзера в адекватной дозировке) .

3. Проба с гестагенами в связи с аменореей около года .

4. С 1-го дня цикла старт приема КОК .

5. Ведение менструального календаря.

Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ [1,2], можно использовать терапевтическую модификацию образа жизни (ТМОЖ), включающую физические упражнения и диету, для лечения ожирения и избыточной массы тела у пациенток с СПКЯ. У всех женщин с СПКЯ рекомендуется исследовать липидный профиль и при нормальных показателях повторять исследование каждые 2 года или чаще в случае прибавки веса для своевременного выявления метаболического синдрома. Снижение веса на фоне ТМОЖ у пациенток с СПКЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению ряда метаболических показателей (преимущественно – углеводного обмена), однако ответ имеет индивидуальный характер. 

Учитывая наличие НТГ, у данной пациентки целесообразно рассмотреть назначение метформина в адекватной дозировке для профилактики СД2. Необходимо проводить измерение АД, ОТ и регистрацию ИМТ при каждом визите, а также обучить пациентку самоконтролю уровня гликемии.

Снижение веса на фоне ТМОЖ при СПКЯ не оказывает существенного влияния на гирсутизм, поэтому для лечения гирсутизма рекомендуется использовать низкодозированные комбинированные гормональные контрацептивы, содержащие либо нейтральный гестаген, либо гестаген с антиандрогенным действием. В данном клиническом случае рационально выбрать КОК с антиандрогенным гестагеном без негативного влияния на метаболический профиль пациентки.

Жалобы на множественные акне на лице, в зоне декольте и на спине .

Рост 170 см вес 54 кг .

Менструации с 13 лет, не установились, по 5-6 дней через 40-60 дней, умеренные, болезненные в 1-й день.  

На приеме на 18-й день цикла .

Беременностей – 0 .

Контрацепция презерватив .

Гинекологические заболевания: отрицает

УЗИ органов малого таза: Матка: 52х36х46 мм, миометрий однородный. Эндометрий 7 мм, строение соответствует 1 фазе цикла. Правый яичник: 33х20х20 мм обычной структуры с фолликулами до 6 мм. Левый яичник: 33х22х24 мм обычной структуры с фолликулами до 5 мм.

Ведение пациентки

Цели:

• контрацепция;
• регуляция менструального цикла;
• коррекция акне.

Рекомендации:

1. С 1-го дня цикла старт приема КОК.

2. Ведение менструального календаря

3. Наблюдение и назначения дерматолога.

Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ [1,2], стоит проводить монотерапию комбинированными гормональными контрацептивами (КГК): КОК, пластырь, ринг – в качестве терапии первой линией при нарушениях менструального цикла, гирсутизме и акне. Женщинам с СПКЯ, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции с учетом критериев приемлемости. При применении КГК у большинства пациенток с СПКЯ польза превышает риски, а также нет негативного влияния на фертильность пациентки в будущем.

Принимая во внимание генетическую основу данной эндокринопатии, понятно, что прием КГК у данной пациентки будет длительным, до планирования беременности. В данном клиническом случае рационально выбрать КОК с антиандрогенным гестагеном, чья эффективность в коррекции акне была изучена в клинических исследованиях.

Жалобы на избыточный рост волос на лице, вокруг сосков, по белой линии живота и по внутренней поверхности бедер, акне на лице и спине.

Вынуждена регулярно проводить процедуры лазерной эпиляции с временным эффектом. Замкнута, подавлена из-за косметических проблем, поступила на заочное обучение, работает дистанционно .

Рост 162 см, вес 49 кг .

Менструации с 12 лет, не установились, по 5-6 дней через 60-90 дней, умеренные, безболезненные.

ПМ 2 месяца назад .

Беременностей – 0, редкие половые контакты, контрацепция – прерванный половой акт .

Гинекологические заболевания: дисфункция яичников, кольпиты .

УЗИ органов малого таза: матка 4,5 х 3,0 х 3,6 см, миометрий однородный. Правый яичник 3,8 х 1,8 х 3,4 см (12,2 см куб) с множественными фолликулами по периферии яичника, макс 6 мм. Левый яичник 3,8 х 2.3 х 2,7 см (13,5 см куб) с множественными фолликулами по периферии яичника от 2 до 6 мм.

Ведение пациентки

Цели:

• контрацепция;
• регуляция менструального цикла;
• коррекция гирсутизма;
• помощь в устранении депрессивного синдрома.

Рекомендации:

1. С 1-го дня цикла старт приема КОК.

2. Ведение менструального календаря.

3. Наблюдение и назначения дерматолога, продолжить курсы эпиляции.

4. Еженедельные визиты к психотерапевту.

Распространенность гирсутизма при классическом СПКЯ достигает 75% [2]. Поэтому сочетание тяжелого гирсутизма с остальными симптомами СПКЯ нередко служит причиной нарушений эмоционально-поведенческих реакций пациентки вплоть до формирования тяжелой депрессии. Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ [1,2] , рекомендуется проводить скрининг на наличие тревожно-депрессивных расстройств у всех пациенток с СПКЯ и оказывать им необходимую медицинскую помощь. В данном клиническом случае рационально выбрать КОК с антиандрогенным гестагеном, с доказанной безопасностью длительного применения, а также изученным влиянием на настроение и эмоциональный фон пациенток. 

Препарат Белара [3]: этинилэстрадиол 20 мкг + хлормадинона ацетат 2 мг, комбинированный гормональный контрацептивный препарат с антиандрогенным действием.

Антиандрогенный эффект хлормадинона ацетата включает в себя 4 механизма:

• снижение синтеза андрогенов в яичнике;
• блокировка андрогеновых рецепторов;
• снижение экспрессии андрогеновых рецепторов;
• блокировка 5α- редуктазы.

Также следует учесть структурное сходство хлормадинона ацетата и прогестерона и метаболизм хлормадинона до аллопрегнанолона в головном мозге. Аллопрегнанолон является агонистом ГАМКа рецепторов, что обеспечивает его антидепрессивный эффект. Прием Белары способствует эмоциональному благополучию и уменьшает перепады настроения, отмечено снижение легкой, умеренной и тяжелой депрессивной симптоматики более, чем на 60 % через 4 цикла приема Белары [5].

Кроме того, прием препарата Белара не оказывает каких – либо значимых влияний на систему гемостаза, поэтому риск венозных тромбозов у женщин, принимающих данный контрацептив, сопоставим с риском, имеющимся у относительно здоровых женщин, использующих барьерные методы контрацепции [3].

Ссылки:

1.Клинические рекомендации (Протокол лечения). Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (Современные подходы к диагностике и лечению0. М.2015.

2.Клинические рекомендации. Синдром поликистоза яичников. Российская ассоциация эндокринологов Российское общество акушеров-гинекологов. 2016.

3.Инструкция по медицинскому применению препарата Белара рег. №: П N014429/01 от 24.12.08. Дата перерегистрации: 30.09.19.

4. Raudrant D, Rabe T. Progestogens with antiandrogenic properties. Drugs 2003;63(5):463-92.

5. Huber JC, Hescamp ML, Schramm GA, 2008.