Заражение папилломавирусом, как правило, происходит в возрасте от 16 до 29 лет, вскоре после начала половой жизни. С инфекцией сталкиваются от 45 до 81% девушек [1].
У женщин ВПЧ поражает эпителиальные клетки «стыка» – переходной зоны многослойного плоского и цилиндрического эпителиев. Считается, что эта зона наиболее восприимчива к инфицированию ВПЧ. Поскольку переходная зона является источником резервных клеток, которые обладают не только регенеративными свойствами, но и участвуют в канцерогенезе, внедрение ВПЧ в зону стыка способствует активации их патологического эффекта. ВПЧ относится к высококонтагиозным вирусам: инфицирование при однократном половом контакте наблюдается почти у 60% женщин, несмотря на то, что половой путь заражения ПВИ является не единственным.
А.И. Давыдов, М.Н. Шахламова, В.А. Лебедев. Риски рецидивов папилломавирусной инфекции и методы их профилактики.2020 [2]
По данным ВОЗ, в 70% случаев причиной возникновения рака шейки матки становится инфицирование 16 и 18 подтипами вируса папилломы человека [3]. Предшествует постановке диагноза обнаружение дисплазии (CIN).
При лечении CIN могут возникать определенные трудности, что увеличивает риски развития онкопатологии.
В обзоре профессора Н.В. Зароченцевой: «Рецидивы цервикальных интраэпителиальных неоплазий после применения эксцизионных методов лечения», представлены данные о том, что после оперативного лечения возможно обнаружение, как остаточных проявлений СIN - резидуальной ткани – неудаленной части патологического фрагмента, так и рецидивов CIN – повторное появление очагов поражения, после их полного удаления. При этом, не всегда получается провести дифференциацию этих состояний, поэтому часто их объединяют в общую статистику неудач оперативного лечения.
Еще один фактор –провокатор неудач терапии – неполная элиминация ВПЧ.
При исключении вероятности реинфицирования вирусом ВПЧ, выделяют три пути возникновения рецидива инфекции [2]:
1) неполное иссечение основания кондиломы;
2) отсутствие послеоперационной медикаментозной терапии;
3) неверный выбор лекарственного средства для медикаментозной терапии или ее неэффективность.
У пациенток с клинической формой ВПЧ-инфекции при внешнем осмотре и/или исследовании в зеркалах даже невооруженным глазом легко выявляются остроконечные, папиллярные и папуловидные кондиломы («экзофитные кондиломы»).
Макроскопически экзофитные формы ПВИ имеют различную величину: от мелкоточечного пятна с низким шиповидным выпячиванием до обширных опухолей типа гигантских кондилом.
Иногда участки ороговения слизистых представлены белесыми бляшками, экзофитными образованиями или изъязвлениями. При кондиломатозном цервиците и вагините эпителий влагалища и шейки матки приобретает волнистую (шероховатую) поверхность
.
А.И. Давыдов, М.Н. Шахламова, В.А. Лебедев. Риски рецидивов папилломавирусной инфекции и методы их профилактики.2020 [2]
Персистирующее течение инфекционного процесса может наблюдаться при нарушении клеточного иммунитета, интерферонового и цитокинового статуса, на фоне сопутствующих урогенитальных заболеваний [2].
Именно поэтому при ведении пациенток с ВПЧ необходим комплексный подход к лечению [2]:
• удаление (разрушение кондилом);
• противовирусная медикаментозная терапия.
На первом этапе лечения могут применяться различные химические коагулянты, цитостатические средства, физиохирургические методы. Профессор А.И. Давыдов с соавторами отдают предпочтение физиохирургическим методам, так как они позволяют быстро и контролируемо разрушить экзофитные кондиломы [2].
Принципы лечения
Наиболее популярными деструктивными методами лечения больных с экзофитными кондиломами считаются: радиочастотная хирургия (типа Сургитрон), углекислотный лазер (СО2-лазер) и плазменная энергия (PlasmaJet). На наш взгляд для иссечения кожных новообразований выбор вида деструктивного вмешательства не имеет принципиального значения. Однако при кондиломатозном цервиците крайне важно обеспечить мягкое декарбонизированное воздействие на слизистую шейки матки, препятствующее образованию струпа и стеноза шеечного канала (СО2-лазер, PlasmaJet).
А.И. Давыдов, М.Н. Шахламова, В.А. Лебедев. Риски рецидивов папилломавирусной инфекции и методы их профилактики.2020 [2]
Результатом хирургического этапа лечения может стать деактивация ВПЧ на локальном уровне. Далее необходимо системное действие на организм – переход ко второму этапу лечения – к адъювантной противовирусной и иммуномодулирующей терапии [2]. Цель терапии – снижение частоты рецидивов ВПЧ-инфекции благодаря использованию активаторов противовирусного иммунитета, а также средств, влияющих непосредственно на репродукцию вируса, что также может позволить уменьшить риск возникновения и прогрессирования CIN.
ВПЧ способен изменять иммунные реакции организма. После заражения происходит активация врожденного иммунного ответа. Одновременно вирус оказывает ингибирующее влияние на иммунитет. Формируется резистентность ВПЧ-инфицированных клеток к интерферону (ИФН). Данная резистентность зависима от уровней онкопротеинов Е6 и Е7, блокирующих противовирусную активность эндогенного и экзогенного ИФН [2].
Нами на протяжении уже более 5 лет изучаются возможности инозин пранобекса (Inosine pranobex, IP) [4] в качестве медикаментозного компонента комплексного лечения этих больных. IP в полной мере соответствует требованиям, предъявляемым к противорецидивным средствам при ВПЧ-инфекции и его выбор обоснован с позиций известных механизмом элиминации ВПЧ.
А.И. Давыдов, М.Н. Шахламова, В.А. Лебедев. Риски рецидивов папилломавирусной инфекции и методы их профилактики.2020 [2]
Терапевтические возможности инозин пранобекса были проанализированы в обзоре Sliva et al., опубликованном в 2019 году. Авторы изучили 135 литературных источников, в которых содержались данные по клиническому применению вещества при лечении различных инфекций. Были сделаны выводы о том, что в качестве иммуностимулятора инозин пранобекс имеет такие механизмы действия, как [5,6,7]:
1) индукция созревания и дифференцировки Т-лимфоцитов и Т1-хелперов;
2) моделирование цитотоксичности Т-лимфоцитов и натуральных киллеров;
3) повышение уровней иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента;
4) увеличение синтеза интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-2 (ИЛ-2);
Кроме того, в обзоре приведены данные о достоинствах выбора инозин пранобекс именно для лечения пациенток с ВПЧ.
Высказывается предположение о том, что инозин пранобекс можно использовать как альтернативу инвазивного вмешательства для лечения молодых женщин с хронической вульводинией [8].
Цитируются результаты открытого контролируемого исследования, в котором сравнивались результаты комбинированного лечения (удаление новообразований и прием инозин пранобекс) и изолированного хирургического вмешательства у пациенток с ВПЧ-положительной пролиферативной веррукозной лейкоплакией (ПВЛ) [9]. Через 6 месяцев после операции среди пациенток, дополнительно получавших инозин пранобекс, было зафиксировано 2 рецидива против 18 случаев в группе хирургического лечения.
Нами проведены идентичные исследования у пациенток с CIN I-II, ассоциированной с ВПЧ-инфекцией [20, 21]. В качестве послеоперационной медикаментозной терапии был использован Гроприносин (IP 500 мг) по 2 таблетки 3 раза в день в течение 10 дней с пролонгацией курсов лечения – 2–3 курса в зависимости от концентрации ВПЧ (по результатам количественной полимеразной цепной реакции) и тяжести CIN с интервалом в 10–14 дней.
Спустя 60 дней после окончания приема IP полная элиминация вируса зарегистрирована у 93,7%, а через 90 дней частота рецидива ПВИ из числа пациенток с полной элиминацией вируса составила 2,1%.
А.И. Давыдов, М.Н. Шахламова, В.А. Лебедев. Риски рецидивов папилломавирусной инфекции и методы их профилактики.2020 [2]
Для профилактики рецидивов ВПЧ, СIN ассоциированных с ВПЧ можно применять комбинированную схему лечения: хирургическое удаление кондилом, измененных тканей и прием препарата с иммуностимулирующим действием.
Ссылки:
1. Т.М. Мотовилова, Патология шейки матки на фоне папилломавирусной инфекции: реально ли справиться с рецидивами? Клинический опыт использования аблации и инозина пранобекса в комплексном лечении пациенток репродуктивного возраста. РМЖ (Рос. мед. журн.). 2015; 1: 20-24.
2. А.И. Давыдов, М.Н. Шахламова, В.А. Лебедев. Риски рецидивов папилломавирусной инфекции и методы их профилактики. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020; 19(3): 1-6.
3. ВОЗ, Вирус папилломы человека (ВПЧ) и рак шейки матки.24.01.2019. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer.
4. Инструкция по медицинскому применению препарата Гроприносин, таблетки, рег. №: П N005951/01 от 14.03.08. Дата перерегистрации: 17.10.19
5. Sliva J, Pantzartzi CN, Votava M. Inosine Pranobex: A Key Player in the Game Against a Wide Range of Viral Infections and Non-Infectious Diseases. Adv Ther. 2019;36(8):1878-905.
6. Lasek W, Janyst M, Wolny R, Zapała Ł, Bocian K, Drela N. Immunomodulatory effects of inosine pranobex on cytokine production by human lymphocytes. Acta Pharm. 2015; 65(2):171-80.
7. Ahmed RS, Newman AS, O’Daly J, Duffy S, Grafton G, Brady CA, et al. Inosine acedoben dimepranol promotes an early and sustained increase in the natural killer cell component of circulating lymphocytes: a clinical trial supporting antiviral indications. Int Immunopharmacol. 2017; 42:108-14.
8. Sand-Petersen C, Weismann K. Isoprenosine improves symptoms in young females with chronic vulvodynia. Acta Derm Venereol. 1996; 76(5):404.
9. Femiano F, Gombos F, Scully C. Oral proliferative verrucous leukoplakia (PVL); open trial of surgery compared with combined therapy using surgery and methisoprinol in papillomavirus-related PVL. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001; 30(4):318-22.
