Умозрительная патология
С пациентами, которые «придумывают» те или иные симптомы заболеваний работают на приеме врачи различных специализаций [1]. В исследованиях отмечено, что наиболее часто такие случаи встречаются в практике врачей-психиатров – 19% случаев, эндокринологов –13%, кардиологов – 12%, неврологов – 10%, дерматологов и инфекционистов – по 9%, при вызовах скорой помощи и в приемном отделении – 12% [2-7]. Долгое время существовала концепция, которая объясняла подобное поведение симуляцией для получения какой-либо выгоды. После появления работ Зигмунда Фрейда и развитие психологии «придуманные» симптомы стали рассматривать как возможные проявления психических заболеваний, например: «Полихирургическая аддикция» (больной настаивает на проведении хирургического вмешательства без объективных показаний или выполняет операцию себе сам), «Синдрома Мюнхгаузена» (человек изображает физическое или психическое заболевание, чтобы привлечь внимание и вызвать сочувствие) [1].
По одной из версий, Винсент Ван Гог (Van Gogh) лишился уха после спора с Полем Гогеном. Разгневанный Ван Гог отрезал мочку уха, завернул в газету и отправил в бордель [8]. Решение причинить себе вред могло стать следствием абстинентного синдрома, биполярного расстройства. Мнения ученых-биографов на этот счет расходятся.
Главная героиня художественного фильма «Взаперти» (2020) одна растит дочь. Девочка родилась недоношенной. Спустя годы девушка прикована к инвалидному креслу, страдает аритмией, астмой, диабетом, по настоянию мамы принимает множество таблеток, учится дома и не общается с другими детьми. Но так ли болен подросток? Или психическим расстройством страдает мать, которая вводит девушке химические соединения, провоцирующие паралич, приступы удушья? Захватывающий триллер о том, как трудно распознать делегированный синдром Мюнхгаузена и помочь больному человеку и его жертве. Фильм доступен в онлайн-кинотеатрах.
Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) подобные расстройства относят к категории F68 «Другие расстройства личности и поведения в зрелом возрасте», в частности, F68.1 «Умышленное вызывание или симулирование симптомов, инвалидности физического или психологического характера (поддельное нарушение) [9]. Этиопатогенез этих нарушений окончательно неизвестен. Сегодня чаще всего такое поведение объясняют психологической травмой, потребностью решить подсознательные конфликты [1].
В 2020 году было опубликовано исследование С. Hausteiner-Wiehle, S. Hungerer. Исследователи рассмотрели научные публикации, посвященные «поддельным нарушениям», проанализировали свой опыт работы с пациентами и пришли к следующим выводам.
90% пациентов с «поддельными нарушениями» симулируют болезнь, выдумывая симптомы, причиняют себе вред. Наиболее часто расстройство встречается у молодых женщин. Исключение составляют пациенты кардиологов, урологов и дерматологов, среди которых больше возрастных пациентов и пациентов-мужчин [1]. Клинические проявления могут указывать на различные заболевания, симптомы вариабельны. Это могут быть как просто выдуманные истории, так и попытки воспроизвести проявления смертельных заболеваний. Часто пациенты симулируют симптомы психических расстройств – посттравматического стрессового расстройства, шизофрении [1]. Имитированное поведение пациенты обычно хорошо контролируют и осознают, в отличие от мотивов, которые провоцируют такие действия. Не редко «имитаторы» имеют медицинское образование, осуществляют уход за больными родственниками, что позволяет им воспроизводить мимику, телодвижения характерные для той или иной патологии [1].
Из-за разнообразия наблюдаемых клинических проявлений, список дифференциальных диагнозов практически бесконечен. Нередко встречается воспроизведение обычных инфекционных, а также эндокринологических, кардиологических, дерматологических и неврологических нарушений. Более редкие дифференциальные диагнозы включают, например, гангренозную пиодермию, комплексный регионарный болевой синдром, психогенную пурпуру [1]. Приблизительно в 40% случаев [1], по некоторым данным в 58–70%, наблюдается коморбидность психических и поведенческих расстройств: «поддельные нарушения» в первую очередь проявляется в виде пищевой зависимости, стрессовых расстройств. Дисморфофобия тела или расстройства идентичности целостности тела, включая апотемнофилию (начиная от желания ампутировать одну или несколько здоровых конечностей до эротического фетишизма в отношении ампутации), иногда приводят к членовредительству с целью избавиться от предположительно деформированной части тела [1]. От 20 до 68% пациентов имеют соматическую сопутствующую патологию [1]. Существующие ранее заболевания или травмы часто образуют органическое ядро. Манипуляции пациента с результатами анализов и исследований осложняют диагностику. «Поддельное нарушение» приносит краткосрочную выгоду – сочувствие, внимание, но может перерасти в зависимость. Пациенты подвергают риску здоровье. Динамика развития патологии включает увеличение рисков обмана, вовлечение все большего количества медицинского персонала, получение значительного количества лекарственных препаратов [1]. Отсутствие своевременной диагностики приводит к хроническому течению расстройства и ухудшает прогноз, в том числе провоцируя реальную инвалидизацию пациента [1].
«Поддельное нарушение» противоречит принципу Гиппократа «не навреди – nil nocere», поскольку провоцирует врача на назначение различных манипуляций. Быстрая диагностика имеет первостепенное значение. При выявлении признаков, указывающих на симуляцию симптомов заболевания, исследователи не рекомендуют вступать с пациентом в конфронтацию, пытаться опровергнуть его убеждения. Рекомендуется аккуратно обсудить предполагаемый диагноз (косвенный конфронтационный подход), не настаивать на разоблачении симптомов, объяснить возможности психотерапии для улучшения общего состояния пациента. Пациент должен чувствовать себя уверенно, зная, что он продолжит получать активное лечение и что другие дифференциальные диагнозы только рассматриваются.
В ретроспективном исследовании, проведенном LE Krahn et all, 2003 [3] приняли участие 93 пациента (женщины и мужчины), период наблюдения составил 21 год. 80 из 93 пациентов получили консультацию психиатра. 71 пациенту был озвучен предполагаемый диагноз; Только 16 человек после этого признались, что симулировали болезнь. 19 из 93 пациентов согласились на психиатрическое лечение, а 18 человек покинули больницу вопреки рекомендациям врача.
Для улучшения состояния пациента может быть показана социализация пациента, переключение внимания на сферу профессиональных, творческих интересов. Такая тактика может способствовать уменьшения значимости «роли больного» и формированию новых социальных ролей [1].
Отмечается также, что длительный курс работы с такими пациентами более успешен, чем краткосрочные программы.
Ссылки:
1. Hausteiner-Wiehle C, Hungerer S. Factitious Disorders in Everyday Clinical Practice. Dtsch Arztebl Int. 2020 Jun 26;117(26):452-459. doi: 10.3238/arztebl.2020.0452. PMID: 32897184; PMCID: PMC7505250.
2. Eisendrath SJ, McNiel DE: Factitious disorders in civil litigation: twenty cases illustrating the spectrum of abnormal illness-affirming behavior. J Am Acad Psychiatry Law 2002; 30: 391–9.
3. Krahn LE, Li H, O‘Connor MK: Patients who strive to be ill: factitious disorder with physical symptoms. Am J Psychiatry 2003; 160: 1163–8.
4. Caselli I, Poloni N, Ielmini M, Diurni M, Callegari C: Epidemiology and evolution of the diagnostic classification of factitious disorders in DSM-5. Psychol Res Behav Manag 2017; 10: 387–94.
5. Fliege H, Scholler G, Rose M, Willenberg H, Klapp BF: Factitious disorders and pathological self-harm in a hospital population: an interdisciplinary challenge. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24: 164–71.
6. Yates GP, Feldman MD: Factitious disorder: a systematic review of 455 cases in the professional literature. Gen Hosp Psychiatry 2016; 41: 20–8.
7. Fliege H, Grimm A, Eckhardt-Henn A, Gieler U, Martin K, Klapp BF: Frequency of ICD-10 factitious disorder: survey of senior hospital consultants and physicians in private practice. Psychosomatics 2007; 48: 60–4.
8. РБК. Стиль. https://style.rbc.ru/repost/5fa146429a7947fab6ef1a59.
9. МКБ-10. https://mkb-10.com/index.php?pid=4374
