Когда пациентка с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) приходит с репродуктивным запросом, привычная схема отменяется и на первый план выходят сроки. Время при этом теряется не на выборе препарата, а на паузах: лишних месяцах ожидания после отмены комбинированных оральных контрацептивов (КОК), подготовительных курсах перед стимуляцией, неверном порядке отмены агонистов рецепторов ГПП-1 (арГПП1).

Беременность при СПЯ протекает тяжелее. Согласно клиническим рекомендациям «Синдром поликистозных яичников» (Минздрав России, 2025), частота гестационного сахарного диабета, артериальной гипертензии и преэклампсии повышается в три-четыре раза, а наиболее высок риск при классическом фенотипе А [1]. Международное руководство International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome (2023) добавляет к перечню ранний выкидыш, рождение маловесного для срока плода, преждевременные роды и более частое родоразрешение кесаревым сечением, причем независимо от возраста и ИМТ [9].

Отдельного разговора требует распространенное среди пациенток убеждение, что СПЯ равнозначен бесплодию. Это не так: по когортным исследованиям, доля женщин с СПЯ, имеющих хотя бы одного ребенка, сопоставима с популяционной [10].

До постановки репродуктивной задачи основой лечения при нарушениях цикла, гирсутизме и акне остаются КОК. Клинические рекомендации МЗ РФ задают условия выбора: гестаген не должен обладать остаточной андрогенной активностью, иначе он работает против цели терапии, комбинация 35 мкг ЭЭ с ципротероном, несмотря на выраженную эффективность в отношении гирсутизма, к первой линии не отнесена из-за риска венозных тромбоэмболий [1].

Обоим условиям выбора отвечает комбинация хлормадинона ацетата 2 мг с 30 мкг ЭЭ:

• отсутствие остаточной андрогенной активности гестагена,
• отсутствие в составе ципротерона в комбинации с 35 мкг этинилэстрадиола.

Хлормадинона ацетат представляет собой производное прогестерона с антиандрогенной активностью без остаточного андрогенного действия [5].

Наиболее крупные данные получены в проспективной когорте из Дании и Северной Америки: почти 18 тысяч женщин, планировавших беременность [2]. Это популяционная когорта, а не выборка пациенток с СПЯ: прицельных исследований возврата фертильности после отмены КОК именно при СПЯ не проводилось, и приведённые сроки распространяются на пациенток с синдромом по общему правилу. Задержки наступления беременности после отмены контрацептива оказались в пределах нескольких месяцев, как указано в таблице ниже, при этом длительность предшествующего использования контрацептива на этот срок не влияла. Задержка указана в сравнении с пользовательницами барьерных методов.

Следовательно, «отмывочные» циклы не нужны, вызывать менструальноподобную реакцию гестагенами перед планированием тоже не требуется. Метаанализ 2018 года [11] дал сопоставимую годичную частоту наступления беременности после отмены разных методов контрацепции.

Что касается трехмесячной паузы между отменой КОК и началом попыток зачатия, она действительно есть в рекомендациях, но относится к диагностике, а не к планированию беременности: на фоне приема КОК биохимическая гиперандрогения не оценивается из-за искажения результатов, а ультразвуковые критерии поликистозных яичников не применяются [1]. Если андрогенный статус уже оценен и диагноз установлен, повторять отмену перед планированием беременности не нужно, пауза между отменой КОК и попытками зачатия не требуется.

Логика подготовки выглядит убедительно: подавить секрецию ЛГ и снизить андрогены до начала фолликулогенеза. Однако в таблице ниже приведено сравнение частоты живорождения при прямой стимуляции и после подготовки КОК.

Обратите внимание на направление различий: в исследовании с прямой стимуляцией овуляции частота живорождения при подготовке оказалась численно выше, а в программе ЭКО — численно ниже. В обоих случаях доверительный интервал широк и включает единицу, то есть различия укладываются в статистическую погрешность. Корректная интерпретация одна: подготовка КОК не улучшает исход. Утверждать по этим данным, что она его ухудшает, оснований нет.

При этом снижение массы тела перед стимуляцией обязательно и прямо прописано в рекомендациях: цель 5–10% за шесть месяцев, физическая активность не менее 150 минут в неделю при средней интенсивности [1]. То есть откладывается не лечение, а только его гормональный этап: эти месяцы уходят на снижение массы тела, то есть на вмешательство, влияние которого на исход беременности доказано, в отличие от подготовки КОК.