Артериальная гипертензия (АГ) признана одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), встречаясь в 30-45% среди взрослого населения планеты. Согласно ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension (2018г) [1]. 

Повышенное артериальное давление остается лидирующим глобальным «донором» преждевременной смерти, достигнув почти 10 миллионов смертей в 2015 году (в том числе 4,9 миллиона из-за ишемической болезни сердца (ИБС) и 2,5 миллиона - вследствие инсульта). К тому же, высокое АД обеспечивает более чем 200 миллионов случаев инвалидности в мире. Между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, которая начинается с относительно низких значений — 110–115 мм рт.ст. для систолического АД (САД) и 70–75 мм рт.ст. для диастолического АД (ДАД) [1]. Наряду с эффективной медикаментозной терапией собственно высокого АД, одним из важных аспектов в снижении смертности и улучшении качества жизни пациентов является воздействие на сопутствующие АГ факторы риска ССЗ, распространенность которых в популяции составляет более чем 50% взрослого населения и увеличивается с возрастом [1]. Основной целью лечения пациентов с АГ является не только и не столько достижение целевых значений АД, но и, прежде всего, положительная модификация прогноза.

К сожалению, приверженность к антигипертензивной терапии спустя 12 месяцев составляет менее половины - 45%, а к гиполипидемической терапии – еще меньше, в среднем - 35% среди пациентов без ИБС и сахарного диабета (СД) [1].

Повышение комплаенса, как достичь?

1. Актуальное звучание для повышения приверженности приобретает стратегия «полипилл», состоящая из нескольких ключевых лекарственных средств, способных корректировать сразу несколько факторов риска. В РФ представлена единственная трехкомпонентная фиксированная этиопатогенетическая комбинация препаратов для лечения АГ и дислипидемии, включающая в себя амлодипин, лизиноприл и розувастатин (препарат Эквамер) [2], которая отдельно упоминается в национальных рекомендациях по «Диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (2017г.).

2. Важным инструментом увеличения приверженности к лечению является понятие о «сосудистом возрасте». Концепция сосудистого возраста построена на основании европейской шкалы SCORE и была разработана и внедрена в повседневную клиническую практику благодаря шкале АSCORE.

Понятие о «сосудистом возрасте» позволяет обеспечить общедоступную мотивацию для пациента. Призыв «снизить свой возраст на несколько лет» является более понятным и очевидным для пациента, чем уменьшить свой «абсолютный или относительный риск на определенное количество процентов».

3. Дополнительным резервом для повышения приверженности к медикаментозной терапии в современной кардиологии является оценка состояния сосудов (определение скорости распространения пульсовой волны и индекса аугментации (ИА)). В настоящее время доступны компьютерные аналитические системы оценки основных показателей эластичности сосудов.

Для изучения эффективности, безопасности и влияния на сосудистый возраст раздельных и фиксированных комбинаций амлодипина, блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и розувастатина у пациентов высокого и очень высокого кардиоваскулярного риска с неконтролируемым течением артериальной гипертонии и сопутствующей дислипидемией на базе центра НИИ ТПМ г. Новосибирска было проведено открытое одноцентровое интервенционное сравнительное исследование серии клинических случаев. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. В исследовании принимали участие 148 человек с АГ высокого или очень высокого риска. Степень сердечно-сосудистого риска оценивалась по шкале ASCORE.

Терапия: в 1-й группе (n=76) пациенты получали фиксированную трехкомпонентную комбинацию амлодипин, лизиноприл, розувастатин (препарат Эквамер) в различных дозировках (5/10/10, 5/10/20, 10/20/20, 10/20/10 мг). Во 2-й группе сравнения (n=72) пациенты получали двухкомпонентную фиксированную гипотензивную комбинацию (амлодипин/лозартан) в дозах 5/50 или 5/100 мг, препарат Амзаар компании «MSD» и розувастатин – препарат Мертинил компании «Гедеон Рихтер» в дозах 10-20 мг.

Исходная характеристика пациентов:

Распределение дозовых форм фиксированной комбинации Эквамера [2] в 1-й группе пациентов:

Через 6 месяцев терапии достигли целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст. 83% пациентов, р<0,05.

Распределение дозовых форм розувастатина и фиксированной комбинации амлодипина и лозартана в группе раздельных комбинаций [2] :

Через 6 месяцев терапии достигли целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст. 84% пациентов, р<0,05.

В группе пациентов, получающих фиксированную трехкомпонентную комбинацию Эквамер [2], было зарегистрировано достоверное (p=0,04), в сравнении с контролем, снижение ИА, что свидетельствует о повышении эластичности артерий и отражает ангиопротективный эффект данного представителя концепции «полипилл», а также, как было продемонстрировано ранее в ряде работ, приводит к достоверному улучшению отдаленного прогноза.

В группе сравнения (амлодипин, лозартан в сочетании с розувастатином) ИА как показатель сосудистой жесткости значимо не изменился:

У пациентов, принимающих фиксированную комбинацию статина и антигипертензивных препаратов препарат Эквамер [2] , отмечалось максимальное снижение ХС ЛНП как стратегической мишени терапии и достижение его целевых значений у 72% пациентов с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском сердечно-сосудистых осложнений, что можно расценить как дополнительный шаг к улучшению их прогноза.

В группе сравнения (раздельный прием розувастатина в дополнение к антигипертензивной терапии амлодипином и лозартаном) отмечалась менее выраженная положительная динамика в липидном профиле, что объясняется вероятно низкой приверженностью к статинотерапии при отсутствии клинически значимых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Это подтверждается тем фактом, что 30 пациентов из 72 в группе сравнения (41,6%) прекратили прием препарата при контрольном обследовании через 6 месяцев. Для трехкомпонентной фиксированной комбинации в группе 1 и для двухкомпонентной комбинации антигипертензивных препаратов в группе 2 приверженность оказалась высокой – 80,2% (61 пациент) и 86,1% (62 пациента).

Переносимость препаратов в обеих группах в целом расценена как хорошая. Частота нежелательных явлений была низкой и предсказуемой, достоверных межгрупповых отличий выявлено не было.

В группе «полипилл» Эквамер [2] через 6 месяцев терапии в отличие от группы сравнения достоверно снизился сосудистый возраст пациентов, в среднем на 8 лет (p=0,01), также отмечалась достоверная положительная динамика сердечно-сосудистого риска, который снизился с 11,7% до 4,3% (p=0,04).

Единственная статинсодержащая фиксированная комбинация, включающая лизиноприл, амлодипин и розувастатин, является более эффективной и равно безопасной относительно свободной комбинации, содержащей розувастатин и амлодипин/лозартан, обеспечивая достижение целевых уровней АД у 83%, а целевых уровней ХС ЛНП у 72% пациентов с минимальным количеством нежелательных явлений, расширяя перспективы достижения целевых уровней ведущих модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска.

Прием «полипилл» уже через 6 месяцев терапии более значимо снижает уровни ОХС и ХС ЛНП, ИА, сердечно-сосудистый риск по ASCORE и сосудистый возраст пациентов в сравнении с раздельным приемом гипотензивных и липидкорригирующих средств, что можно объяснить лучшей «вынужденной» приверженностью к статинотерапии в категории пациентов без клинически значимых атеросклероз-ассоциированных заболеваний .

Ссылки: 

1.Цыганкова О.В., Батлук Т.И., Латынцева Л.Д. Повышение эффективности лечения артериальной гипертонии и дислипидемии при использовании тройной фиксированной комбинации и концепции «сосудистого возраста». РКЖ, 2020, 25(9):4026.

2. Инструкция по медицинскому применению препарата Эквамер рег. №: ЛП-003094 от 14.07.15. Дата перерегистрации: 15.07.20.