Введение в проблему

Лимфаденопатия (ЛАП) – любые изменения лимфатических узлов (ЛУ) по размеру, количеству и/или консистенции – одна из наиболее частых причин для обращения к педиатрам во всем мире [1]. У детей ЛАП встречается гораздо чаще, чем у взрослых, и может быть проявлением различных заболеваний, в том числе злокачественных новообразований [1]. Однако сложность в том, что верификацию ЛАП затрудняют не только множественность причин, но и изменчивость клинической картины, и субъективность характеристик ЛУ [2].

В организме человека насчитывается около 600 ЛУ, но у здоровых людей, и у детей в том числе, обычно прощупываются только подчелюстные, подмышечные и паховые [3]. Патологическими во всех возрастных группах считаются ЛУ диаметром более 1 см, с двумя исключениями: для паховых –1,5 см, для эпитрохлеарных – 0,5 см [3, 4]. Чаще всего ЛАП диагностируют в возрасте от 2 до 8 лет, когда барьерная функция еще не полностью сформирована [5].

Существуют различные классификации ЛАП, но простой и клинически полезной является система деления на локальную, когда поражена одна область (группы ЛУ расположены анатомически близко), и генерализованную, если ЛУ увеличены в двух и более несмежных областях.

У больных с локализованной ЛАП чаще всего вовлекаются шейные ЛУ (85%), гораздо меньше подмышечные (6,7%) и надключичные (3,6%), а причиной, как правило, являются локальные инфекции [3]. Генерализованная ЛАП вызывается системными инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, болезнями накопления, приемом лекарственных препаратов, гистиоцитарными синдромами, злокачественными новообразованиями [4]. Частота поражений ЛУ сравнительно постоянна: 74% пациентов с локализованной ЛАП, 25% – с генерализованной, у 1% выявляется злокачественное заболевание [3].

В структуре заболеваний, ассоциированных с ЛАП, у детей значительную часть занимают инфекции – неспецифические (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные) и специфические (туберкулез, болезнь кошачьих царапин (фелиноз), ВИЧ-инфекции и др.) [5]. Среди неинфекционных причин выделяют ревматические и онкологические заболевания, иммунодефициты, болезни накопления [5].

Дети с признаками изменений ЛУ должны тщательно обследоваться. Начальный этап – детальный сбор анамнеза и физикальный осмотр. Учитывая, что у детей наиболее частой причиной, приводящей к ЛАП, является инфекция, важно обратить внимание на ЛОР-органы, кожу, полость рта; на жалобы (усталость, потеря веса, ночная потливость, повышение температуры, зуд); уточнить, были ли контакты с инфекционными больными, птицами, выезды в другие страны, нет ли укусов насекомых, повреждений кожи от домашних животных [3]. Иногда этого бывает достаточно для выяснения причины, приведшей к ЛАП.

Если нет, то проводится лабораторная диагностика: общий анализ крови, мочи, развернутый биохимический анализ крови, анализ на ВИЧ, сифилис, маркеры вирусных гепатитов В и С [6]. При необходимости назначаются дополнительные исследования: серологическая и молекулярная диагностика герпесвирусной инфекции, серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза, бруцеллеза, боррелиоза и других инфекционных заболеваний, проба Манту, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела, специфическая диагностика системной красной волчанки и ревматоидного артрита, иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и концентрированной мочи, а также инструментальная диагностика (УЗИ ЛУ, КТ или МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза) [6].

Важные характеристики лимфатических узлов

1. Размер – не более 1 см, с исключением для паховых до 1,5 см. По данным исследований, у детей ЛУ диаметром более 2 см наряду с аномальной рентгенограммой грудной клетки и отсутствием симптомов со стороны уха, горла и носа являются признаком гранулематозных заболеваний (туберкулеза, фелиноза, саркоидоза) или опухолей (преимущественно лимфом).
2. Консистенция. У здоровых детей ЛУ обычно мягкоэластичной консистенции. Мягкая характерна для инфекций и воспалительных состояний. Гнойные узлы могут быть непостоянными. «Сыпь» – небольшие узлы, которые ощущаются как дробь под кожей, встречаются у детей с вирусными заболеваниями. Твердые как камень, как правило, признак опухоли или метастатического процесса.
3. Слияние и образование конгломерата – группы узлов, которая ощущается связанной и движущейся как единое целое. Такие спутанные узлы могут быть как доброкачественными (туберкулез, саркоидоз), так и злокачественными (карцинома, лимфомы).
4. Местоположение иногда помогает сузить дифференциальный диагноз. Так, болезнь кошачьих царапин обычно вызывает цервикальную или подмышечную аденопатию, инфекционный мононуклеоз – цервикальную.
5. Болезненность. Обычно боль является результатом воспалительного процесса или нагноения, но также может быть результатом кровоизлияния в некротический центр злокачественного узла. В остальных случаях болезненность при пальпации практически отсутствует.

Клинический случай 1