Своим опытом с «Гедеон Рихтер: портал для врачей» поделилась Бебнева Тамара Николаевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФНМО РУДН, врач гинеколог ФГБУ «НИМЦ эндокринологии Минздрава России».

Для лечения тяжелых осложнений коронавирусной инфекции применяются антикоагулянты. Препараты как правило назначают на короткий срок. Однако, гинекологи уже столкнулись с тем, что возрастает количество вопросов от пациенток относительно влияния такой терапии на менструальный цикл.

Разберемся в нюансах применения антикоагулянтов.

В клинической практике антикоагулянты назначают для лечения и профилактики рецидивов венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Гинекологи, которые ведут таких пациенток уже знают, что необходимо соблюдать баланс рисков рецидивирующего ВТЭ против риска кровотечения.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), включает тромбоз глубоких вен и легочную эмболию. Женщины, которым назначена длительная терапия антикоагулянтами, должны быть проинформированы о потенциальном влиянии антикоагулянтной терапии на менструальные кровотечения до начала лечения.

Антикоагулянт - связанные менструальные кровотечения (АСМК) входят в подгруппу COEIN (вторая подгруппа международной классификации PALM-COEIN).

Основная жалоба пациенток: обильные менструальные кровотечения, увеличение времени обильной кровопотери, выделение сгустков крови.

Менструальная кровопотеря свыше 80 мл. уже считается клинически значимым симптомом, который может оказывать негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное состояние женщины.

Значительное менструальное кровотечение в первые 3 месяца после эпизода тромбоза представляет определенные проблемы с лечением. Если значительное кровотечение требует прекращение приема антикоагулянта, то возможно применение временного кава-фильтра в нижнюю полую вену и гормональные препараты или в/в транексамовую кислоту. Необходимо снова начать прием антикоагулянта после прекращения кровотечения. Лечение в длительном периоде основывается на риске тромбоза и тяжести кровотечения.

COVID-19 – это инфекционное заболевание, вызванное заражением коронавирусной инфекцией, ассоциированной с системным воспалительным ответом и активацией коагуляции. Коронавирусная инфекция способствует появлению тромботических событий различной степени тяжести, приводящих к коагулопатиям и, в ряде случаев, к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). В связи с этим целесообразно рассмотреть антитромботические стратегии, такие как использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) как в профилактических, так и лечебных целях. Важно точно определить факторы риска и назначить соответствующую антитромботическую терапию для улучшения прогноза и снижения заболеваемости и смертности, связанных с COVID-19 .

Гормональная терапия эстрогенами увеличивает риск тромбоэмболических заболеваний. Группа экспертов различных медицинских научных сообществ Испании (Испанское общество по менопаузе (SMS); Испанское общество акушеров-гинекологов (SEGO); Испанское общество по тромбозу и гемостазу (SETH)) достигла консенсуса и предложила алгоритмы ведения женщин в пери- и постменопаузе, применяющих менопаузальную гормональную терапию (МГТ) или комбинированные оральные контрацептивы (КОК), с диагнозом COVID-19.

а. Общие рекомендации - прекращение приема любых форм КОК и немедленное назначение использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в профилактических дозах (ур. C).

b. При отсутствии тяжелого общего состояния, но при этом пациентка принимает КОК с лечебной целью (например, при обильных менструальных кровотечениях), рекомендован переход на прогестаген-содержащие препараты в сочетании с НМГ в профилактических дозах (мнение экспертов).

с. При наличии других факторов риска развития тромботических осложнений (СД, АГ или ССЗ), рекомендована отмена КОК и применение НМГ в профилактических дозах (ур. С).

Терапия прогестаген-содержащими препаратами, может быть продолжена в сочетании НМГ в профилактических дозах (Мнение экспертов).

d. При тяжелом состоянии женщин, поступающих в отделение реанимации и интенсивной терапии, рекомендована отмена КОК и терапия НМГ в соответствии с протоколом лечебного учреждения (ур. А).

а. При легкой форме COVID-19, согласно последним рекомендациям ВОЗ применение КОК может быть продолжено. 

При наличии других факторов риска развития тромботических осложнений, рекомендовано перейти на прогестаген-содержащие препараты в сочетании с низкомолекулярными гепаринами (НМГ) в профилактических дозах (Мнение экспертов).

b. После перенесенной пневмонии и сохранении стойких респираторных симптомов, требующих только амбулаторного наблюдения и самоизоляции, рекомендовано:

• прекращение приема КОК и назначение НМГ в профилактических дозах (Ур.C);
• при отсутствии возможности прекращения гормональной контрацепции рекомендовано перейти на прогестаген-содержащие препараты в сочетании НМГ в профилактических дозах (Мнение экспертов);
• терапия НМГ может продолжаться в течение минимум 7 дней или вплоть до полной мобилизации пациентки (Мнение экспертов);
• через две недели после выздоровления женщина может возобновить применение гормональной контрацепции (ВОЗ) .

а. При легкой форме и необходимости проведения гормональной контрацепции рекомендовано продолжить прием КОК. При наличии других факторов риска развития тромботических осложнений, перейти на прогестаген-содержащие препараты (ур. B).

b. после перенесенной пневмонии и сохранении стойких респираторных симптомов, требующих амбулаторного наблюдения и самоизоляции, рекомендовано:

• прекращение приема КОК и применение НМГ в профилактических дозах (ур. C);
• при необходимости продолжить гормональную контрацепцию рекомендовано перейти на прогестаген-содержащие препараты в сочетании с НМГ в профилактических дозах (Мнение экспертов);
• терапия НМГ может продолжаться в течение минимум 7 дней или вплоть до полной мобилизации пациентки (Мнение экспертов);
• через две недели после выздоровления женщина может возобновить применение гормональной контрацепции (ВОЗ) .

Стоит отметить, что во время пандемии, пациенткам, которые нуждаются в оптимальном средстве контрацепции, но не готовы к установке внутириматочной спирали, важно подбирать гормональные препараты, которые хорошо переносятся и практически не влияют на гемостаз. К примеру, КОК, в составе которого этинилэстрадиол 30 мкг, хлормадинона ацетат (ХМА) 2 мг (препарат Белара) [1,2].

ХМА является производным прогестерона, максимально приближен к нему по структуре и свойствам, именно поэтому, его переносимость большинством женщин оценивается как «хорошая» и «очень хорошая»[1,2]. Кроме того, нейтралитет в отношении свертывающей системы крови является важным отличием ХМА от гестагенов II поколения, для которых характерно повышение тромбогенного потенциала крови за счет активации протеина C. Препарат отличает и нейтральное воздействие на углеводный и липидный обмен, что подтверждено отсутствием изменений толерантности к глюкозе, уровня инсулинемии, периферической инсулинорезистентности и патологической дислипидемии у пациенток после года регулярного приема препаратов [1,2].

Дополнительно можно изучить:

1. Kochawan Boonyawat, Sarah H. O’Brien, and Shannon M. Bates How we treat heavy menstrual bleeding associated with anticoagulant. https://ashpublications.org/blood/article/130/24/2603/36855/How-I-treat-heavy-menstrual-bleeding-associated.

2. Endrikat J, Shapiro H, Lukkari-Lax E, Kunz M, Schmidt W, Fortier M. A Canadian, multicenter study comparing the efficacy of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to an oral contraceptive in women with idiopathic menorrhagia. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31(4):340-347.

3. Jensen JT, Parke S, Mellinger U, Machlitt A, Fraser IS. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2011;117(4):777-787.

4. Fraser IS, Romer T, Parke S, et al. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: a randomized, doubleblind Phase III trial. Hum Reprod. 2011;26(10):2698-2708.

5. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):Cd001016.

6. Krause M, Henningsen A, Torge A, et al. Impact of gender on safety and efficacy of Rivaroxaban in adolescents & young adults with venous thromboembolism. Thrombosis Research.2016;148(Complete):145-151.

7. Brekelmans MP, Scheres LJ, Bleker SM, et al. Abnormal vaginal bleeding in women with venous thromboembolism treated with apixaban or warfarin. Thromb Haemost. 2017.

8. Beyer-Westendorf J, Michalski F, Tittl L, Hauswald-Dorschel S, Marten S. Management and outcomes of vaginal bleeding and heavy menstrual bleeding in women of reproductive age on direct oral anti-factor Xa inhibitor therapy: a case series. Lancet Haematol. 2016;3(10):e480-e488.

9. J. Wang, N. Hajizadeh, E.E. Moore, R.C. McIntyre, P.K. Moore, L.A. Veress, M.B. Yaffe, H.B. Moore, C.D. Barrett, Tissue plasminogen activator (tPA) treatment for COVID-19 associated acute respiratory distress syndrome (ARDS): a case series, J. Thromb. Haemost. (April) (2020), https://doi.org/10.1111/jth.14828 [Epub ahead of print].

10.E. Driggin, M.V. Madhavan, B. Bikdeli, T. Chuich, J. Laracy, G. Bondi-Zoccai, T.S. Brown, C. Nigoghossian, D.A. Zidar, J. Haythe, D. Brodie, J.A. Beckman, A.J. Kirtane, G.W. Stone, H.M. Krumholz, S.A. Parikh, Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, J. Am. Coll. Cardiol. (March) (2020), https:// doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031 [Epub ahead of print] pii: S0735-1097(20) 34637-4.

11.N. Tang, H. Bai, X. Chen, J. Gong, D. Li, Z. Sun, Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy, J. Thromb.Haemost. (March) (2020), https://doi.org/10.1111/jth. 14817 [Epub ahead of print].

Ссылки:

1.Инструкция по медицинскому применению препарата Белара рег. №: П N014429/01 от 24.12.08 - БессрочноДата перерегистрации: 30.09.19.

2.Унанян А.Л., Аракелов С.Э. и др. Дисменорея: практические аспекты патогенеза, клиники и терапии. Гинекология Эндокринология. 2014: 1 (89):13-17.