Со студенческой скамьи каждый врач помнит определение здоровья как состояния полного физического, душевного и социального благополучия [1]. Благодаря общему повышению грамотности пациентов, они все чаще приходят с жалобами не только на острые состояния, но и на те проблемы, которые раньше считались нерешаемыми.

Одной из основных таких проблем в практике врача-акушера-гинеколога остается хроническая тазовая боль (ХТБ).

В соответствии с определением Европейской ассоциации урологов (EAU), хроническая тазовая боль – это постоянная боль, воспринимаемая в структурах, относящихся к тазу мужчин и женщин. Часто это связано с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, а также симптомами, указывающими на дисфункцию нижних мочевыводящих путей, половую, кишечную, тазовую или гинекологическую дисфункцию [2]. В МКБ-11 (в РФ в настоящее время не используется) ХТБ характеризуется постоянной болью в течение трех месяцев или циклические боли в течение 6-и месяцев.

Понимание патофизиологии ХТБ в рекомендациях 2025 года выходит далеко за пределы локального воспаления. EAU выделяет следующие ключевые механизмы [2]:

• Периферическая сенситизация. Постоянная ноцицептивная стимуляция (даже от незначительного повреждения или перенесенной в прошлом инфекции) приводит к снижению порога чувствительности периферических нервных окончаний (C-волокон и A-дельта волокон). Это объясняет феномен аллодинии (боль от неболевых стимулов) и гипералгезии.
• Центральная сенситизация. Изменения на уровне спинного мозга (задние рога) и головного мозга, приводящие к усилению и пролонгации болевого сигнала. Нейропластичность приводит к тому, что боль становится автономной от периферического источника. Это объясняет неэффективность локальной терапии у пациентов с длительным анамнезом.
• Психосоциальные факторы. Тревога, депрессия и катастрофизация боли (склонность преувеличивать угрозу болевых ощущений и чувствовать беспомощность) являются мощными модуляторами боли. EAU 2025 подчеркивает, что эти факторы не просто сопутствуют боли, а активно участвуют в ее поддержании. Исследования показывают, что катастрофизация является более сильным предиктором интенсивности боли и снижения качества жизни, чем физикальные находки.
• Миофасциальная дисфункция. Гипертонус мышц тазового дна выявляется у 50–90% пациентов с ХТБ. Это может быть как первичной причиной (например, вследствие стресса или травмы), так и вторичной реакцией на боль (защитный спазм), формирующей порочный круг «боль-спазм-боль».

Пациентки у гинеколога (чаще в старшей возрастной группе), как правило, не предъявляют жалобы на то, с чем могут справиться сами. К сожалению, это последствия длительного игнорирования психологического состояния женщин в системе здравоохранения, поэтому на практике временами приходится проявлять настойчивость и активно расспрашивать пациенток об их жалобах.

Диспареуния – боль при половом акте – чаще всего наблюдается у больных наружным генитальным эндометриозом при распространении гетеротопии на крестцово-маточных связках, однако может быть связана с фиксированной ретродевиацией матки, хроническим сальпингоофоритом, любым спаечным процессом, тазовым венозным полнокровием [4].

Дисхезия – нарушение акта дефекации из-за дискоординации работы мышц тазового дна и анальных сфинктеров – характерна для глубокого инфильтративного эндометриоза, эндометриоза влагалища и шейки матки, обширного спаечного процесса в малом тазу [5].

Дизурия – нарушение мочеиспускания – чаще всего признак наружного и внутреннего генитального эндометриоза и интерстициального цистита [6].

Для диагностики используются различные опросники, шкалы оценки боли. Крайне важен полный и подробный сбор анамнеза: включая начало боли, продолжительность, связь с менструацией, провоцирующие/усугубляющие факторы.

Для диагностики диспареунии необходимо уточнять сексуальный анамнез – сведения о дискомфорте при половом акте могут сузить диагностический поиск.

Разработана система фенотипирования ХТБ по различным доменам (преобладающим жалобам) UPOINT, разработанной Nickel и Shoskes, и модифицированной Magri (добавлен домен S — Sexual dysfunction). Эффективная схема лечения собирается как конструктор после оценки по UPOINT (для мужчин) или аналогичных систем для женщин:

Система UPOINT предполагает оценку пациента по 7 доменам:

• U (Urinary): интерстициальный цистит встречается значительно чаще, чем у мужчин. Проявляется ургентностью, болью при наполнении и облегчением после мочеиспускания.
• P (Psychosocial): у женщин с ХТБ значительно выше коморбидность с тревогой, депрессией и посттравматическим стрессовым расстройством
• O (Organ-specific): у женщин «органный» домен гораздо чаще является реальным генератором боли, требующим этиотропной терапии, например, при эндометриозе
• I (Infection): доказанная инфекция (положительный посев).
• N (Neurologic/Systemic): нейропатическая боль после травм, хирургических вмешательств
• T (Tenderness): у женщин мышцы тазового дна реагируют спазмом на эндометриоз, вульводинию, стресс и роды.
• S (Sexual): особенно при наличии в анамнезе сексуального насилия.

Исследования показывают прямую корреляцию между количеством положительных доменов и тяжестью симптомов. Терапия, подобранная индивидуально под каждый домен (фенотипически направленная), демонстрирует значительно более высокую эффективность, чем эмпирическое лечение [2].

Что же относится к гинекологическим причинам ХТБ? [7].

• Эндометриоз (домен О): у женщин «органный» домен гораздо чаще является реальным генератором боли, требующим этиотропной терапии.
• Доброкачественные образования матки – миома с различным расположением узлов.
• Варикозное расширение вен малого таза.
• Посттравматические состояния.
• Новообразования придатков матки.
• Спаечный процесс в малом тазу в том числе в результате воспалительных заболеваний органов малого таза и эндометриоза.
• Злокачественные новообразования в женских половых органах.
• Первичная дисменорея.
• Послеоперационные травматические нейропатии.
• Пролапс гениталий.

Для диагностики негинекологических причин ХТБ могут понадобиться консультации смежных специалистов: уролога, гастроэнтеролога [8]:

• Инфекции мочевыводящих путей.
• Мочекаменная болезнь.
• Болезнь Крона.
• Дивертикулез.
• Колит.
• Cиндром раздраженного кишечника.

Не стоит забывать и о психогенном факторе: хроническая тазовая боль может сопровождать ряд заболеваний психиатрического профиля и может потребоваться консультация соответствующего специалиста [9].

Определившись с основным фенотипом и выставив верный диагноз, мы сталкиваемся с вопросом – какие актуальные и эффективные методы лечения необходимо выбрать.

Эндометриоз (домен О) – самая частая органическая причина циклической и ациклической ХТБ [10].

Как правило, старт – консервативная терапия: прогестины – диеногест 2 мг/сут, КОК в непрерывном режиме при необходимости контрацепции [11].

Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) возможны в виде коротких курсов при эндометриозе [11]. Цель — подавить овуляторную активность и уменьшить продукцию провоспалительных цитокинов. По клиническим рекомендациям и протоколам, назначение аГнРГ курсом более 6 месяцев требует назначения терапии поддержки (add-back терапии) для профилактики гипоэстрогенных состояний. Недавно на российском рынке появился препарат (антагонист ГнРГ релуголикс + эстрадиол + норэтистерона ацетат), подходящий для длительного применения при эндометриозе, поскольку уже включает терапию прикрытия.