Кардиотоксичность химиотерапии онкологических заболеваний
Вернуться к материалам
Кардиотоксичность химиотерапии онкологических заболеваний
Актуальность коморбидности онко- и сердечно-сосудистых заболеваний в цифрах
Согласно статистическим данным ВОЗ во всем мире на неинфекционные заболевания (НИЗ) приходится более 70% случаев смерти, при этом в странах с низким уровнем дохода этот показатель равен 37%, а в странах с высоким уровнем дохода достигает 88%, и все 10 ведущих причин смерти кроме одной являются НИЗ [1].
Следует отметить, что среди основных причин смертности в мире на протяжении нескольких десятилетий лидируют сердечно-сосудистые заболевания, в 2016 году они унесли почти 15 миллионов жизней. Онкологические заболевания входят в топ-10 причин смерти, так в 2016 году рак легких, гортани и трахеи находился на 6 месте среди причин смерти в мире [1].
В то же время распространенность онкологических заболеваний неуклонно увеличивается. За период с 2007 по 2017 годы число случаев онкологических заболеваний возросло на 33% (при этом наименьший прирост наблюдался в экономически развитых странах). В 2017 году во всем мире суммарно заболели раком 24,5 млн. человек и 9,6 млн. человек погибли от онкологических заболеваний [2].
Применение комплексных схем лечения онкологического заболевания, с включением химиотерапии может позволить выйти пациенту в длительную ремиссию. Все чаще используется целевая противоопухолевая терапия, что в свою очередь также улучшает выживаемость пациентов.
За последние 25 лет общая 5-летняя выживаемость при онкологических заболеваниях увеличилась с 49% до 69% [3].
Но часто введение противоопухолевых препаратов связано с развитием кардиотоксичности и приводит к прямому повреждению сердца и сосудов.
Так, применяемый в терапии опухолей различных локализаций, класс антрациклинов может повысить пожизненный риск развития сердечной недостаточности (СН) в несколько раз. Вероятность появления данного осложнения зависит от дозы препарата и продолжительности лечения. У 16% выживших после лечения рака молочной железы пациентов выявляется левожелудочковая (ЛЖ) дисфункция [3]. У 27% детей, прошедших курс лечения противоопухолевым средством - трастузумаб отмечается увеличение риска развития СН на 34% [3].
Коррекция и профилактика кардиотоксичности химиотерапии: европейские рекомендации
Учитывая актуальность данной проблемы европейским кардиологическим обществом (ESC) в 2016 году был разработан рекомендательный документ, описывающий вопросы и способы коррекции и профилактики кардиотоксичности на фоне лечения онкологических заболеваний [4].
Химиотерапия онкозаболеваний: возможные нежелательные явления со стороны СС системы
Негативное влияние фармакотерапии онкозаболеваний на сердечно-сосудистую систему проявляется в развитии и/или усугублении течения целого ряда тяжелых патологических состояний, отрицательно влияющих на прогноз пациентов [4]:
1. развитие ЛЖ миокардиальной дисфункции, ухудшение систолической функции левого желудочка, возникновение симптомной или асимптомной сердечной недостаточности;
2. тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца (тахиаритмии, брадиаритмии, фибрилляция предсердий (ФП), фибрилляция желудочков (ФЖ), внезапная сердечная смерть, атриовентрикулярная блокада, удлинение интервала QT и развитие желудочковой тахикардии (ЖТ) Torsade de Pointеs);
3. развитие венозной тромбоэмболии;
4. ишемическая болезнь сердца;
5. клапанные заболевания;
6. артериальная гипертензия;
7. заболевания периферических артерий;
8. развитие нарушения мозгового кровообращения;
9. легочная гипертензия;
10. повреждение перикарда.
Фармакотерапия: факторы риска развития кардиотоксичности
На сегодняшний день уже определены основные факторы риска развития кардиотоксичности при лечении онкологических пациентов, которые необходимо обязательно учитывать для предотвращения или уменьшения частоты развития тяжелых нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой (СС) системы [4]:
| Наличие исходно сердечно-сосудистого заболевания | Демографические и другие СС факторы риска | Предыдущее кардиотоксическое лечение онкологических заболеваний | Факторы риска, обусловленные образом жизни |
| Сердечная недостаточность (с промежуточной или сниженной фракцией выброса (ФВ)) | Возраст: дети младше 18 лет; люди старше 50 лет - для трастузумаба; старше 65 лет - для антрациклинов | Опыт использования антрациклинов | Курение |
| Бессимптомная ЛЖ дисфункция (ФВ <50% или высокий уровень натрийуретического пептида (НУП)) | Семейный анамнез ССЗ (младше 50 лет) | Опыт лучевой терапии грудной клетки или средостения | Злоупотребление алкоголем |
| ИБС (ИМ, стенокардия, ЧКВ, ишемия миокарда в анамнезе) | Артериальная гипертензия | Гиподинамия | |
| Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) на фоне артериальной гипертензии | Сахарный диабет | Ожирение | |
| Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) | Гиперхолестеринемия | ||
| Дилятационная кардиомиопатия (ДКМП) | |||
| Саркоидоз сердца с вовлечением миокарда, наличие исходно значимых аритмий (ФП, ЖТ) |
Фармакотерапия: диагностика вероятности развития кардиотоксичности
Основными методами, помогающими в диагностике кардиотоксичности химиотерапевтических препаратов, являются (4):
| Метод | Диагностические критерии |
| Эхокардиография: | Показатели: |
| - фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) | -снижение ФВ ЛЖ на 10% от исходного |
| - глобальная продольная деформация (GLS - global longitudinal strain) | -снижение GLS более 15% от исходного уровня |
| Радионуклидная вентрикулография | Снижение ФВ ЛЖ на 10% от исходного |
| ЯМР томография сердца | Обычно используют, если другие методики мало или не информативны |
| Лабораторное исследование кардиомаркеров: | |
| - Тропонин I | Повышаются у пациентов, получающих антрациклины. |
| - высокочувствительный Тропонин I | Повышаются у пациентов, получающих антрациклины. |
| - BNP (мозговой натрийуретический пептид) | Роль у пациентов высокого риска не изучена полностью |
| - NT-proBNP (N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида) | Роль у пациентов высокого риска не изучена полностью |
Стратегии уменьшения риска
Основные стратегии снижения риска развития кардиотоксичности, индуцированной приемом химиотерапевтических препаратов, включают в себя несколько пунктов, среди которых крайне важным является применение кардиопротекторов и их комбинированных вариантов [4]. Например, препараты Диротон [5], Экватор [6], Диротон Плюс [7], Эквамер [8], Эквапресс [9], Бидоп [10], Мертенил [11].
При использовании любых химиотерапевтических препаратов и лучевой терапии важно:
1. Рационально лечить коморбидные заболевания (ИБС, АГ, атеросклероз, СН).
2. Проводить профилактику удлинения интервала QT и развития нарушений ритма:
- Избегать назначения лекарств, удлиняющих QT.
- Корректировать своевременно возникшие электролитные нарушения .
3. Минимизировать облучение зоны сердца
При применении в лечении онкологических больных трастузумаба важно применять известные нейрогормональные модуляторы - кардиопротекторы – это широко используемые в кардиологии ингибиторы АПФ (ИАПФ).
При применении антрациклинов и их аналогов важно:
1. Использовать строго лимитированные суммарные дозы препаратов
2. Изменить способы доставки препарата в организм (липосомальный доксорубицин, непрерывная инфузия)
3. Применение дексразоксана в качестве альтернативы
4. Применение нейрогормональных модуляторов - кардиопротекторов ИАПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА), бета-адреноблокаторов, статинов
5. Активное применение аэробных физических упражнений.
Ссылки:
1. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death, дата доступа 29.10.2020
2. Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-Years for 29 Cancer Groups, 1990 to 2017 A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study. JAMA Oncol. 2019;5(12):1749-1769. doi:10.1001/jamaoncol.2019.2996. https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2752381
3. Vaduganathan M. et al. Efficacy of Neurohormonal Therapies in Preventing Cardiotoxicity in Patients With Cancer Undergoing Chemotherapy. JACC: CARDIOONCOLOGY, 2019, vol. 1(1):54-65.
4. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2016, vol.37 (36):2768–2801, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw21
5. Инструкция по медицинскому применению препарата Диротон рег. №: П N011426/01 от 04.06.09. Дата перерегистрации: 31.10.18
6. Инструкция по медицинскому применению препарата Экватор Таб. 5+10 мг ЛП-002321 от 15.04.19; таб. 5+20 мг ЛП-001645 от 31.08.20; таб. 10+20 ЛП-006141/10 от 17.05.19.
7. Инструкция по медицинскому применению препарата Диротон плюс рег. №: ЛП-004534 от 13.11.17. Дата перерегистрации: 29.05.20.
8. Инструкция по медицинскому применению препарата Эквамер рег. №: ЛП-003094 от 14.07.15. Дата перерегистрации: 07.05.20.
9. Инструкция по медицинскому применению препарата Эквапресс рег. №: ЛП-004622 от 26.12.17. Дата перерегистрации:24.04.20
10. Инструкция по медицинскому применению препарата Бидоп рег. №: ЛС-000414 от 31.05.10. Дата перерегистрации: 08.10.19.
11. Инструкция по медицинскому применению препарата Мертинил рег. №: ЛСР-000278/10 от 25.01.10. Дата перерегистрации: 16.01.20.
