Сердечно-сосудистые заболевания и психические расстройства

Люди с тяжелыми психическими расстройствами, такими как биполярное расстройство I типа, шизофрения или депрессия, имеют продолжительность жизни на 8–28,5 лет меньше, чем в общей популяции. Около 60% ранних смертей обусловлены соматической патологией, причем основная причина — сердечно-сосудистые заболевания. По данным исследований, до 68% пациентов с тяжелыми психическими расстройствами страдают ожирением, а до 61% имеют артериальную гипертензию.

Кроме того, у этой группы пациентов, непропорционально часто встречаются такие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром.

Атипичные антипсихотические препараты являются основой терапии для пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Они часто предпочтительнее типичных антипсихотиков первого поколения из-за меньшего риска экстрапирамидных побочных эффектов. Однако некоторые препараты могут усугублять факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и метаболические нарушения, среди которых увеличение массы тела, дислипидемия, гипергликемия и метаболический синдром.

Поскольку пациенты с тяжелыми психическими расстройствами изначально предрасположены к набору веса и ожирению, дополнительное увеличение массы тела, вызванное фармакологической терапией, может привести к дальнейшему повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний. При этом атипичные антипсихотики представляют собой гетерогенный класс препаратов с различной степенью влияния на массу тела и сердечно-сосудистую систему. Так, клозапин и оланзапин могут демонстрировать наибольший риск. Напротив, карипразин, арипипразол, луразидон и зипрасидон не демонстрировали существенного изменения массы тела.

Сосудистые эффекты антипсихотических препаратов

Изменения артериального давления могут возникать уже после однократного применения антипсихотиков. Даже однократный прием клозапина в дозировке 50 мг и галоперидола в дозе 3 мг вызывал достоверное снижение среднего артериального давления, более выраженное при клозапине (в среднем на 8,7 мм рт. ст. через 5 ч).

Наиболее частое сосудистое осложнение — ортостатическая гипотензия, встречающаяся до 40 % случаев и особенно опасная для пожилых пациентов из-за риска падений. Она определяется как снижение систолического давления ≥20 мм рт. ст. или диастолического ≥10 мм рт. ст. в течение 3 минут после вертикализации. В норме ортостатическое перераспределение крови компенсируется барорецепторным рефлексом, который усиливает симпатическую активность и вызывает вазоконстрикцию. При нарушении этого механизма возникает ортостатическая гипотензия.

Риск наиболее высок на ранних этапах лечения, со временем развивается тахифилаксия. Минимизировать эффект можно медленным титрованием дозы. Наибольшую склонность к этому побочному эффекту имеют низкопотентные препараты первого поколения, такие как хлорпромазин, тиоридазин и некоторые второго поколения, среди которых сертиндол и клозапин.

Эпидемиологические исследования показали, что прием антипсихотических препаратов повышает риск внезапной сердечной смерти, что частично связано с удлинением интервала QT на электрокардиограмме. Удлинение QT увеличивает вероятность развития желудочковых аритмий, таких как пируэтная тахикардия (torsade de pointes). В крупном исследовании было показано, что прием как типичных, так и атипичных антипсихотиков почти вдвое повышал риск внезапной сердечной смерти по сравнению с отсутствием лечения, причем риск был дозозависимым.

Интервал QT отражает длительность деполяризации и реполяризации желудочков и зависит от частоты сердечных сокращений. Удлинять QT могут как препараты первого, так и второго поколения. Наибольший риск, согласно клиническим данным, связан с тиоридазином, но в отдельных случаях torsade de pointes наблюдалась и при приеме дроперидола, галоперидола, хлорпромазина. Так, тиоридазин мог увеличивать QTc в среднем на 36 мс, зипрасидон — на 20 мс, кветиапин — на 15 мс, рисперидон — на 12 мс, оланзапин — на 7 мс, галоперидол — на 5 мс.

Сравнительная оценка риска увеличения массы тела и артериальной гипертензии