В известном британском медицинском журнале The Lancet в 2019 году были опубликованы результаты систематического обзора, в который были включены 1702 работы о распространенности папилломавирусной инфекции (ПВИ) и ассоциированных с ней заболеваний — аногенитальных бородавок и цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) — до и после внедрения вакцинации в 14 странах [1].

Эпидемиологи сделали следующие выводы [1,2] — распространённость ВПЧ 16-го и 18-го типов: 

• у девушек 13–19 лет снизилась на 83% (ОР=0,17; 95% ДИ 0,11–0,25),
• у женщин 20–24 лет — на 60% (ОР=0,34; 95% ДИ 0,23–0,49).

Однозначно, вакцинация — важнейший метод предупреждения ВПЧ*-инфекции, но её недостаточно для предотвращения цервикальных неоплазий и других ассоциированных с ПВИ поражений. Если пациентка уже заражена ВПЧ, на первый план выходит цервикальный скрининг [1].

Но многие пациентки избегают обследования, сообщая о дискомфорте, который возникает во время посещения акушера –гинеколога. В Великобритании, группа ученых из Манчестера предложила новый вариант проведения анализа на ВПЧ вместо цервикальных и вагинальных мазков. Исследователи сообщили, что анализ мочи может дать информацию (чувствительность теста 83%) сопоставимую с результатами мазков (чувствительность 89%). При этом опрос женщин показал, что сдать анализ мочи им было комфортнее [1,3].

Стоит отметить, что папилломавирусная инфекция, кроме риска для здоровья, доставляет и массу психологических страданий. Из-за большого количества типов вирусов и различной локализации поражения, могут возникать аногенитальные бородавки, остроконечные кондиломы. Мало того, что новообразования негативно влияют на качество жизни, женщины начинают стесняться собственного тела, дополнительно прибавляются переживания, связанные с риском  перерождения кондилом в рак in situ и инвазивный злокачественный процесс [1].

Выделенный блок: проблема учета больных с аногенитальными бородавками не решена до конца. Но, Расчётное число случаев этого состояния в РФ составляет около 1,5 млн в год (в женской и мужской популяции) [1].

Важным дополнением к хирургическим методам лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний (а в ряде случаев — и самостоятельным этапом) служит иммунотерапия, эффективность которой подтверждена в критериях доказательной медицины.

Поражения половых органов, ассоциированные с ПВИ (CIN, остроконечные кондиломы) основные показания для назначения иммуномодуляторов в акушерстве и гинекологии [4]. У таких пациентов можно наблюдать сбой в работе иммунной системы в ответ на проникновение патогена или при реактивации возбудителя уже находившегося в организме.

В августе 2019 года группа чешских исследователей опубликовала аналитический обзор, расматривающий один из иммуномодулирующих препаратов в качестве ≪ключевого игрока» в игре против широкого спектра вирусных инфекций и неинфекционных заболеваний≫ [5].

Рассмотрим возможность назначения инозина пранобекса на примере клинического случая. 

Женщина 23 лет обратилась для планового обследования. Жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания. У пациентки 3 месяца назад произошла смена партнёра, с которым были половые контакты без презерватива; на половом органе партнёра женщина обнаружила бородавки (мужчина не обследован). Последний визит к акушеру-гинекологу был 2 года назад. Со слов пациентки анализы на ИППП и онкоцитологию отклонений от нормы не выявили (медицинская документация не предоставлена).

Анамнез жизни. Женщина состоит под наблюдением эндокринолога по поводу аутоиммунного тиреоидита. Не курит. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез без особенностей. Практикует вегетарианство.

Гинекологический анамнез. Менархе в 13 лет. Менструальный цикл нерегулярный, задержки до 60 дней. Менструации по 4–6 дней, умеренные, болезненные.

Половая жизнь с 16 лет. В качестве мер контрацепции применяет комбинированные оральные контрацептивы.

Визуальный осмотр. Наружные половые органы развиты правильно, слизистая оболочка вульвы обычной окраски, на коже больших половых губ и слизистой оболочке преддверия влагалища мелкие кондиломы. Влагалище свободное, складчатость стенок сохранена, выделения умеренные, шейка матки цилиндрической формы, в области наружного зева папилломатозное образование. Отделяемое шейки матки и влагалища отправлено на цитологическое и бактериологическое исследования, ВПЧ-тест, ПЦР-диагностику на ИППП.

Результаты обследования.

• ВПЧ-тест: обнаружен 11-й тип вируса.
• Цитологическое исследование: признаки ВПЧ-инфекции, единичные лейкоциты.
• ПЦР: обнаружена ДНК Mycoplasma hominis.
• Бактериоскопия мазка: лейкоциты 35–40 в поле зрения, единичная палочковая микрофлора.
• Бактериологическое исследование: условно-патогенные микроорганизмы не выявлены.

Кольпоскопическое исследование. Кольпоскопическая картина адекватная. Сквамозно-цилиндрический стык визуализируется частично. Зона трансформации III типа. МПЭ зрелый. Метапластический эпителий, открытые железы.

Тонкий АБЭ и нежная мозаика видны в зоне трансформации в двух квадрантах на 9–3 ч условного циферблата, примерно 20% площади цервикса. Кондилома.

Кольпоскопическое заключение. Аномальная кольпоскопическая картина I степени. Кондилома.

Предварительный клинический диагноз. N87.0 CIN I? Экзофитная кондилома шейки матки. ПВИ.

Рекомендации. Принимая во внимание цитологические и кольпоскопические изменения на фоне поражения ВПЧ, а также эндоцервикальный компонент предполагаемого поражения (зона трансформации III типа) и наличие экзофитного образования на шейке матки, пациентке была рекомендована эксцизия радиоволновым методом с гистологическим исследованием материала и цитологическим контролем остатка цервикального канала во время процедуры.

Гистологическое заключение. CIN I, остроконечная кондилома. Края эксцизионного материала ≪отрицательные≫.

Цитологический контроль остатка цервикального канала. NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy, отсутствие интраэпителиальных поражений или злокачественной опухоли).

Клинический диагноз. N87.0 CIN I. Экзофитная кондилома шейки матки. ПВИ.

Рекомендации. Половой покой в течение 1 месяца, ограничение физических нагрузок и тепловых процедур. Поскольку у пациентки при наличии рецидива кондилом выявлен ВПЧ 11-го типа, в качестве компонента комбинированной терапии ПВИ ей назначен инозин пранобекс (препарат Гроприносин) [6] по 1000 мг (2 таблетки) 3 раза в день три курса (по 28 дней) с интервалом 1 месяц.

Осмотр через 3 месяцев.

• ВПЧ-тест отрицательный.
• Цитологическое исследование: NILM.

Рекомендации. Продолжить динамическое наблюдение с контрольным цитологическим, кольпоскопическим исследованием и ВПЧ-тестом через 3 месяца.

Выбранная тактика лечения полностью соответствует российским клиническим рекомендациям 2017 года [7].

Хирургическое вмешательство было выполнено с использованием радиоволновых методов. 

Назначение инозина пранобекса (препарат Гроприносин) [6] в комбинированной терапии патогенетически оправдано с позиций доказательной медицины. 

Инозин пранобекс ингибирует репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов, стимулирует клеточный иммунитет, усиливая противовирусный иммунный ответ, а также повышает продукцию интерлейкина-2, интерферона γ и фактора некроза опухолей α (ФНО-α) [6]. Именно поэтому в качестве показаний к применению этого препарата выделены инфекции, вызванные ВПЧ- вирусом[6]. 

Адекватная иммунотерапия способствует более полной элиминации возбудителей и эпителизации шейки матки, что снижает частоту рецидивов и увеличивает эффективность терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки. Так, уже получены весомые доказательства, что комбинация инозина пранобекса и деструктивных способов лечения кондилом обеспечивает более высокий уровень излечения по сравнению с использованием только деструктивных методов [8].

Кроме того, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании продемонстрирована значительная фармакологическая активность препарата Гроприносин [6] при субклинической инфекции ВПЧ [9].

Изучение эффективности лечения остроконечных кондилом гениталий также показало, что инозин пранобекс (препарат Гроприносин) [6] в составе комплексной терапии увеличил её результативность с 41 до 94% [10].

Ссылки:

1. Бебнева Т.Н., под ред. Радзинского В.Е., «Ключевой игрок. Использование иммунотерапии в акушерстве и гинекологии: примеры из клинической практики». Информационный бюллетень. Status Praesens. 2019.

2. Drolet M., Benard E., Perez N. et al. Population-level impact and herd effects following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2019. Vol. 394. №10197. P. 497–509. [PMID: 31255301].

3. Sargent A., Fletcher S., Bray K. et al. Cross-sectional study of HPV testing in self-sampled urine and comparison with matched vaginal and cervical samples in women attending colposcopy for the management of abnormal cervical screening . BMJ Open. 2019. Vol. 9. №4. P. e025388. [PMID: 31036707].

4. Иммунотерапия: Руководство. Под ред. Р.М. Хаитова, Р.И. Атауллаханова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 672 с.

5. Sliva J., Pantzartzi C.N., Votava M. Inosine pranobex: a key player in the game against a wide range of viral infections and non-infectious diseases. Adv. Ther. 2019. Vol. 36. №8. P. 1878–1905. [PMID: 31168764].

6. Инструкция по медицинскому применению препарата Гроприносин. Таблетки рег. №: П N005951/01 от 14.03.08. Бессрочно. Дата перерегистрации: 17.10.19.

7. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака / Клинические рекомендации. М.,2017. 54 с.

8. Sliva J., Pantzartzi C.N., Votava M. Inosine pranobex: a key player in the game against a wide range of viral infections and non-infectious diseases. Adv. Ther. 2019. Vol. 36. №8. P. 1878 1905. [PMID: 31168764].

9. Tay S.K. Efficacy of inosine pranobex oral therapy in subclinical human papillomavirus infection of the vulva: a randomized doubleblinded placebo controlled study. Int. J. STD AIDS. 1996. Vol. 7. №4.P. 276–280. [PMID: 8876359].

10. Mohanty K.C., Scott C.S. Immunotherapy of genital warts with inosine pranobex (Imunovir): preliminary study. Genitourin Med. 1986. Vol. 62. №5. P. 352–355. [PMID: 2429908]