Неочевидные взаимосвязи
Острые респираторные инфекции (ОРИ) – самые распространенные инфекционные заболевания на территории Российской Федерации и основная причина обращений за медицинской помощью в амбулаторной педиатрической практике. Частота возникновения ОРИ у детей меняется в зависимости от множества факторов:
- возраста;
- климатических и экологических условий;
- социально-экономического положения семьи;
- посещения детских организованных коллективов;
- особенностей питания;
- наличия сопутствующих заболеваний [1].
В среднем, дети переносят от трех до пяти эпизодов ОРИ в год, причем заболеваемость значительно выше среди пациентов раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Часть детей (согласно зарубежным данным – это 10–15%, а по российским – до 40%) болеют респираторными инфекциями гораздо чаще и в более тяжелой форме по сравнению со своими сверстниками [2-4]. Таких малышей в России выделяют в особую группу диспансерного наблюдения – группу часто и длительно болеющих детей (ЧБД) [2].
В последние годы активно изучается взаимосвязь ОРИ с аллергическими заболеваниями. В клинической практике часто встречаются пациенты, в том числе и ЧБД, у которых сочетаются инфекция и аллергия. Однако это не простое наложение двух патологий, а сложный процесс их взаимодействия и взаимного влияния [5].
- Во-первых, инфекционные агенты сами могут выступать в роли причинно-значимых аллергенов. В некоторых случаях инфекция выступает единственным фактором сенсибилизации, являясь аллергеном и источником аллергического заболевания [5].
- Во-вторых, инфекция способна спровоцировать развитие аллергического заболевания у предрасположенных лиц [5]. Например, перенесенная в раннем детстве респираторная вирусная инфекция может стать причиной развития бронхиальной астмы.
- В-третьих, инфекция часто служит триггером обострения аллергического заболевания и способствует его прогрессированию. Ярким примером является вирусная инфекция у пациентов с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой (БА). Замечена связь между сезонным ростом заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и увеличением частоты госпитализаций из-за обострений БА, особенно среди детей [5]. Кроме того, установлена взаимосвязь между тяжелыми, в том числе летальными, обострениями астмы и респираторными вирусными инфекциями [5].
Молекулярными методами установлено, что у 80-85% детей школьного возраста при обострении бронхиальной астмы (БА) выявляются различные респираторные вирусы. Уровень определения этих возбудителей в период ремиссии БА существенно ниже [6].
С другой стороны, аллергия также может влиять на течение инфекционного процесса. На фоне аллергического воспаления создаются благоприятные условия для присоединения вторичной инфекции или развития осложнений [5]. Аллергия может изменять клиническую картину инфекционного заболевания, влияя на его течение и проявления [5].
У больных с атопией имеется дисбаланс Th1- и Th2-клеток с преобладанием активности последних. Это ведёт к снижению продукции интерферона-гамма, необходимого в противовирусной защите. Недостаточность местного иммунитета может быть связана и со снижением уровня секреторного IgA, что часто наблюдается при респираторной аллергии [7].
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) играют особую роль в изменении барьерной проницаемости дыхательных путей, что облегчает представление аллергенов дендритным клеткам. Вирусная инфекция может быть одной из основных причин формирования респираторной сенсибилизации. Замечено, что перенесенная в раннем детском возрасте респираторная инфекция часто совпадает с началом развития сенсибилизации к аэроаллергенам. Обычно аллергия развивается через 1–2 месяца после перенесенной вирусной инфекции. У пациентов с уже существующей аллергией сочетание вирусной инфекции и контакта с причинно-значимым аллергеном приводит к усилению уровня сенсибилизации к этому аллергену [5].
Установлено, что молекулы адгезии (ICAM-1), экспрессия которых в процессе аллергического воспаления резко увеличивается, являются рецепторами для некоторых вирусов, что облегчает их адгезию и проникновение в респираторный эпителий [7].
У пациентов с атопическим дерматитом при ОРВИ обнаруживаются вирус-специфические IgE, повышение уровня общего IgE (который возрастает у атопиков, но остается в норме у других пациентов), а также усиление как немедленной, так и поздней фазы аллергической реакции. При этом уровень специфических IgE коррелирует с вероятностью повторения эпизодов свистящих хрипов. Вирусная инфекция у пациентов с аллергическими заболеваниями вызывает эозинофильное воспаление слизистой оболочки бронхов, которое сохраняется даже после клинического выздоровления [5].
Особенности терапии
Лечение ОРИ у ЧБД с аллергией в анамнезе требует особого подхода, основанного на составлении индивидуального плана лечения. Стратегия должна быть направлена на снижение эпизодов ОРИ, облегчение симптомов аллергии, профилактику осложнений. Это может быть базисная противоаллергическая терапия, консервативное лечение у оториноларинголога, лечение специфической инфекции [2]. Медикаментозное лечение вирусной инфекции может включать противовирусную, симптоматическую терапию, профилактические меры [5]. Противовирусные препараты должны быть активны в отношении разных групп респираторных вирусов; снижать вирусную нагрузку не только на ранних стадиях болезни, но и при более позднем применении.
Данному требованию отвечает препарат Гроприносин®. Действующее вещество – инозин пранобекс – подавляет репликацию ДНК- и РНК-содержащих вирусов путем связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения. Оказывает иммуномодулирующее действие: стимулирует функциональную активность Т-лимфоцитов, Т-хелперов, естественных киллеров; увеличивает продукцию интерлейкинов; стимулирует биохимические процессы в макрофагах; повышает синтез антител [8]. Прием препарата может способствовать сокращению частоты возникновения вирусных инфекций; снижению тяжести заболевания.
В свою очередь симптоматическая терапия должна быть направлена на облегчение боли в горле, ринита, кашля. Стоит отметить, что боль в горле может быть как симптомом ОРИ, так и аллергии [9].
Воспаление, которое возникает на фоне инфекции или при воздействии любого раздражающего неинфекционного фактора, возможно устранить применением нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП). Бензидамин (препарат Оралсепт®) – это НПВП, который обеспечивает анальгетическое, противоотечное, анестезирующее действие [9,10].
В основном противовоспалительный эффект бензидамина проявляется за счет снижения уровня провоспалительных цитокинов. Однако бензидамин вызывает значительное ингибирование миграции моноцитов, что способствует его противовоспалительной активности [11,12]. В отличие от других НПВП, бензидамин не ингибирует циклооксигеназы (ЦОГ), а стабилизирует мембраны, что приводит к местной анестезии. Поэтому у препарата отсутствует гастротоксичность, его можно применять у пациентов с заболеваниями ЖКТ [12].
Бензидамин обладает антимикробными свойствами. При низких концентрациях он оказывает фунгистатическое действие из-за нарушения обмена дрожжей, а при более высоких концентрациях он является фунгицидом из-за прямого повреждения цитоплазматической мембраны [13].
Препараты Гроприносин® и Оралсепт® спрей разрешены для применения в педиатрической практике от 3 лет, Оралсепт® таблетки – с 6 лет [8,10].
Общие выводы
Лечение ОРИ у ЧБД – трудная задача для клинициста. При составлении плана лечения важно учесть аллергоанамнез ребенка. Терапия может включать в себя противовирусные и симптоматические препараты. Комплексный подход позволит снизить риски развития осложнений и улучшить качество жизни ребенка.
Ссылки
1. Морозов С.Л. Часто болеющие дети. Современный взгляд педиатра. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3 (8): 7–9.
2. Мигачёва Н.Б. Персонифицированный подход к ведению детей с рецидивирующими респираторными инфекциями: клинический опыт детского иммунолога. Эффективная фармакотерапия. 2022; 18 (12): 44–50.
3. Pasternak G., Lewandowicz-Uszyńska A., Krolak-Olejnik B. Recurrent respiratory tract infections in children. Pol. Merkur. Lekarski. 2020; 49 (286): 260–266.
4. Чупак Э.Л., Арутюнян К.А., Манукян А.М. Особенности детей с рекуррентными респираторными заболеваниями. Амурский медицинский журнал. 2021; 1 (31): 58–61.
5. Царев С.В. Инфекция и аллергия: взаимосвязь и взаимовлияние. РМЖ. 2016;12: 800–803.
6. Gavala M., Bertics P.J., Gern J.E. Rhinoviruses, allergic inflammation, and asthma. Immunol Rev. 2011; 242 (1): 69–90.
7. Соболев А.В., Аак О.В. Диагностика и лечение аллергического ринита, осложненного инфекцией дыхательных путей. Вестник оториноларингологии. 2014;(4):59-62.
8. Общие характеристики лекарственных препаратов: Гроприносин®, таблетки. ЛП-№(000277)-(РГ-RU) от 01.04.2024; Гроприносин®-Рихтер, сироп. ЛП-№(002147)-(РГ-RU) от 11.04.2023.https://portal.eaeunion.org/sites/commonprocesses/ru-ru/Pages/DrugRegistrationDetails.aspx.
9. Косяков С.Я., Анготоева И.Б, Исамов А.Н. Неинфекционные причины хронического фарингита. Медицинский совет. 2018;20: 112-115.
10. Общие характеристики лекарственных препаратов: Оралсепт®, таблетки. ЛП-№(003763)-(РГ-RU) от 21.11.2023; Оралсепт®, спрей. ЛП-№(001324)-(РГ-RU) от 01.04.2024. https://portal.eaeunion.org/sites/commonprocesses/ru-ru/Pages/DrugRegistrationDetails.aspx.
11. Riboldi E, Frascaroli G, Transidico P, Luini W, Bernasconi S, Mancini F et al.. Benzydamine inhibits monocyte migration and MAPK activation induced by chemotactic agonists. r J Pharmacol, 2003 Sep, 140(2): 377-383.
12. Quane PA, Graham GG, Ziegler JB. Pharmacology of benzydamine. Inflammopharmacology, 1998, 6(2): 95-107.
13. Pina-Vaz C, Rodrigues AG, Sansonetty F, Martinez- De-Oliveira J, Fonseca AF, Mardh PA. Antifungal activity of local anesthetics against Candida species. Infect Dis Obstet Gynecol, 2000, 8(3-4): 124-137.
