Разбор истории болезни 23-летней пациентки
Клинический случай из практики:-Доровских Игоря Владимировича, заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора, ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации;
-Павловой Татьяны Алексеевны, врача-психиатра, кандидата медицинских наук, Клиника персональной медицины La Salute.
Пациентка: К.Б., 23 года.
Обстоятельства госпитализации: госпитализация добровольная, обратилась в сопровождении матери в связи выраженным снижением настроения, постоянным чувством тревоги.
Настоящие жалобы: на сниженное настроение, чувство «отсутствия чувств», постоянную тревогу, внутреннее напряжение и беспокойство в грудной клетке и животе, ощущение, «будто что-то держит и сжимает голову», расширение зрачков, отсутствие аппетита, трудности засыпания.
Анамнез настоящего заболевания
Наследственность психопатологически якобы не отягощена.
Родилась в Таджикистане, в полной семье, старшей из двоих детей. Беременность у матери протекала без патологии, в родах – ягодичное предлежание плода.
Росла и развивалась соответственно возрасту. В дошкольном возрасте перенесла аппендэктомию, ветряную оспу. Посещала детский сад. По характеру сформировалась общительной, демонстративной, вспыльчивой, ревнивой, любящей находиться в центре внимания, впечатлительной, легкоранимой. В 7 лет пошла в школу, к учебе и коллективу сверстников адаптировалась быстро. Училась хорошо. Окончила среднюю школу, в настоящее время – студентка заочного отделения МИСиС. С 2015 г. проживает с матерью в г. Москве.
Заболевшей считает себя с 20-летнего возраста (2017 г.), когда впервые отмечался эпизод беспричинного подъема настроения, сопровождавшийся ускорением мышления и речи, повышением двигательной активности, сокращением длительности ночного сна до 4-5 часов. В этот период легче усваивала учебный материал, занималась множеством новых дел, «на всё хватало энергии», но не доводила их до конца. Легко заводила многочисленные знакомства, в ночное время уходила из дома, «шла гулять с новыми друзьями», «тратила крупные суммы денег на оплату ресторанов, клубов и подарков для друзей», когда финансы закончились, пыталась взять кредит в банке. В ответ на попытки матери ограничить её, гневалась, кричала, грозила, что «уйдет из дома насовсем».
Спустя месяц по настоянию матери обратилась к психиатру амбулаторно, от предложенной госпитализации в психиатрический стационар категорически отказалась. Амбулаторно принимала депакин хроно 1500 мг/сут, кветиапин 300 мг/сут. В течение месяца состояние постепенно нормализовалось. Через полгода самостоятельно отменила терапию, чувствовала себя удовлетворительно.
В начале лета 2020 г. родители пациентки узнали, что её жених болен гемофилией, высказывали протест против брака с ним. В результате постоянных внутрисемейных размолвок у пациентки снизилось настроение и аппетит, появилась тревога.
В июле, несмотря на полученное согласие родителей на свадьбу, жених уехал на длительное время в г. Хабаровск. «тосковала по нему, ревновала». Подавленность возросла, тревога приобрела постоянный характер, беспокоило ощущение «кома» в горле, эпизодический кашель, отсутствие аппетита, трудности засыпания.
Обследовалась врачами-интернистами, однако соматической патологии, объясняющей вышеописанное состояние, не выявлено. С сентября 2020 г. состояние ухудшилось, прекратила заниматься учебой и общаться с друзьями, еще более снизилось настроение, отмечала «боль на душе», «отсутствие чувств», «будто что-то оборвалось внутри», «голову что-то сжимало изнутри, чувствовала собственный мозг», «ощущала тревогу в грудной клетке и животе, будто все омывается кровью», «пустоту вместо внутренних органов. Не чувствовала, куда и как проходит съеденная пища». Считала, что «происходят изменения в головном мозге», «заметила, что расширились зрачки, значит что-то не так в голове». Испытывала идеаторную и двигательную заторможенность, апатию, отсутствие удовольствия от окружающего, постоянное чувство тревоги, неусидчивость, трудности в концентрации внимания, «путаницу» мыслей, растерянность, ощущение собственной изменённости – «будто Я – это не Я», нереальности окружающего мира – «видела все через пелену, стену»; отсутствие аппетита и вкуса пищи, запоры; в ночное время не спала. Отмечала эпизодические суицидальные мысли. Периодически «громко кричала и визжала» с целью облегчения душевного состояния, но «облегчения не наступало».
В октябре 2020 г., находясь в Таджикистане, предприняла суицидальную попытку, выпив «большое количество таблеток, снижающих давление». Однако родственниками вовремя вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая госпитализировала ее в психиатрический стационар, где пребывала месяц (выписка не представлена). Диагноз не знает.
