Проблема негативной симптоматики при шизофрении являлась центральной с момента выделения данного заболевания как самостоятельной нозологической единицы. Симптомы выпадения (к которым кроме негативных относили также и когнитивные нарушения) описывались как ключевые в клинической картине болезни, считаясь отражением ее собственно повреждающего действия. Позитивная симптоматика в рамках данной концепции рассматривалась как реакция нижележащих (в эволюционном отношении сформировавшихся раньше) отделов поврежденного мозга на снижение контролирующего влияния более «молодых» отделов (в частности коры). Таким образом, негативная и позитивная симптоматика имели патогенетическую общность, формируя закономерную клиническую картину заболевания, причем не только в статике, но и в динамике, в соответствии с вариантами течения болезни.

Развитие психофармакотерапии способствовало росту внимания к так называемой вторичной негативной симптоматике, связанной с побочными действиями назначаемых препаратов (в первую очередь, с экстрапирамидными расстройствами), однако не ограничиваясь ими. Поведенческие феномены, напоминающие негативные симптомы отмечаются и при наличии депрессии, и вследствие изменения социального функционирования у пациентов с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.

Еще одним существенным прорывом в понимании роли негативных и позитивных расстройств в клинике шизофрении было выделение T.Crow [1980] двух субтипов болезни: с преобладанием позитивных (субтип 1) или негативных симптомов (субтип 2). Данное разделение было не только клиническим, но отражало различное понимание патогенеза болезненных проявлений в указанных случаях. При шизофрении с преобладанием позитивных симптомов ведущим механизмом развития симптоматики является, по мнению автора, нарушение активности дофаминергической системы.

При шизофрении с преобладающей негативной симптоматикой ведущую роль играют механизмы, связанные с нейрональными потерями.

Соответственно, для субтипа 1 эффективной терапевтической тактикой является назначение антипсихотиков, а при субтипе 2 данные препараты могут оказываться неэффективными и даже усиливать выраженность негативных расстройств за счет их действия, связанного с уменьшением степени возбуждения дофаминовых нейронов (снижения высвобождения) и блокадой постсинаптических D2-рецепторов.

Данная точка зрения о недостаточной терапевтической эффективности психотропных средств в отношении негативной симптоматики при шизофрении длительное время была доминирующей. При этом и реабилитация рассматривалась лишь как способ приспособления пациентов к социальным требованиям.

Современное понимание места негативной симптоматики в клинической картине шизофрении и перспектив ее лечения в значительной степени изменилось. В последние десятилетия при диагностике шизофрении все в большей степени доминирует акцент на позитивных расстройствах как значимых диагностических факторах, а негативной симптоматике придается меньшее значение. При этом существенная роль отводится возможности количественной оценки имеющихся нарушений. В результате математического анализа выделены отдельные (статистически мало связанные друг с другом) домены, и негативная симптоматика оказывается лишь одной из ряда других, среди которых галлюцинации, бред, двигательные (кататонические) расстройства, симптомы дезорганизации, маниакальная симптоматика, депрессия, когнитивный дефицит.

Специально осуществленный анализ позволил разделить негативную симптоматику на две группы, первая из которых включает уплощенный аффект и обеднение речи (уменьшение экспрессивности), а вторая – ангедонию, замкнутость, абулию (апато-абулические проявления) [Marder S.R., Galderisi S., 2017]. При этом авторы подчеркивают необходимость раздельного диагностического и терапевтического рассмотрения каждого из выделенных конструктов.

Таким образом, внимание к негативной симптоматике при шизофрении не ослабевает, и она больше не рассматривается как «нерастворимый осадок», некупируемое следствие тяжелого заболевания. Хотя на сегодня нельзя утверждать, что проблема лечения негативной симптоматики полностью решена, имеются серьезные позитивные сдвиги в этом отношении. В качестве возможных биологических подходов предлагается применение антипсихотиков, глутаматергических препаратов, антидепрессантов, стимуляторов ЦНС, антиковульсантов, электросудорожной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции.

В частности, амисульприд при применении в небольших дозах (50-300 мг в сутки) зарегистрирован для лечения негативной симптоматики при шизофрении. Среди других антипсихотиков рассматриваются оланзапин и кветиапин. Особый интерес вызывает новый препарат карипразин [1], особенностью фармакологического действия которого является частичный агонизм к D2 и D3 дофаминовым рецепторам. Согласно имеющимся данным, препарат оказывается эффективным не только в отношении купирования острой психотической симптоматики [Durgam et al., 2014], но и негативных расстройств при шизофрении [Krause M. et al., 2018]. Данная особенность выделяет препарат из ряда других антипсихотиков, что нашло отражение в одном из недавних терапевтических алгоритмов [Cerveri G. et al., 2019].

Следует также отметить, что терапия негативной симптоматики кроме назначения психотропных средств требует осуществления активного психосоциального лечения в рамках бригадного полипрофессионального ведения пациентов. В частности, имеются данные, что когнитивная ремедиация способствует улучшению пластичности мозга и позитивным изменениям активации нейронных сетей [Penades R. et al. 2013]. 

Ссылка: 

1. Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила® РУ: ЛП-005405 от 18.03.2019. С инструкцией можно ознакомиться на сайте www.grls.rosminzdrav.ru.