Рассказывает Томина Евгения Викторовна: «Итак, мы получили официальное письмо о приостановлении деятельности. На тот момент у нас уже были расписаны первичные консультации на полтора месяца вперед. Что нам оставалось делать? Переходить на дистанционную форму коммуникации! Мы позвонили 119 женщинам, записанным на первичный прием и предложили провести дистанционную консультацию» бесплатно.

Структура

• Предварительное изучение медицинской документации.

• Общение с пациентом: рекомендация дообследования, планирование очного визита в клинику для проведения дополнительных диагностических процедур.

• Назначение повторной консультации.

Томина Евгения Викторовна: «Мы с Еленой Владимировной Квашниной одними из первых в Екатеринбурге, еще до пандемии, применили дистанционный формат взаимодействия с жительницами удаленных территорий – ХМАО** и ЯНАО**. Мы работали с пациентами, которым уже был поставлен диагноз, дана выписка из медицинской документации и направление на проведение программы ЭКО.  

Какие выводы мы сделали? Оптимально начинать работу онлайн с пациентом с изучения медицинских документов. Становится понятно, в каком направлении осуществлять диагностический поиск, от чего оттолкнуться, каких специалистов нужно привлечь дополнительно».

Первый совет. Размещать вместе с объявлением о предоставлении дистанционных услуг, список медицинских документов, которые женщина может загрузить в телемедицинское приложение заранее. К примеру, протоколы гинекологических исследований, выписки из истории болезни, сведения о перенесенных хирургических операциях, сведения об эндокринных нарушениях, список регулярно принимаемых медицинских препаратов, информацию о вредных привычках (курение).

Создать доверительные отношения дистанционно сложнее, чем во время очной консультации. Так, Кобелева Татьяна Алексеевна провела интернет-опрос среди своих пациентов:

«Пользовались ла Вы услугами телемедицины?».

• 60,6% подписчиц доктора в социальной сети ответили, что не пользовались данной услугой. Почему? Половина их них боялась, что не получат информацию в полном объеме. 15% не понравилось предлагаемое приложение и процесс регистрации. 9% отметили, что боятся «утечки» информации. 25% столкнулись со сложностью описания своих жалоб.

• 39,4% подписчиц общались с врачами дистанционно и положительно оценили впечатления после консультаций. Но были выявлены и недостатки такого формата взаимодействия: технические проблемы, неудовлетворенность результатом беседы.

Этот опрос, безусловно, отражает лишь малую часть проблем и очень субъективен, но указанные «барьеры» действительно могут ограничивать возможности телемедицины.

Второй совет. Начинать консультацию с обозначения возможностей телемедицины, чтобы у пациента не возникло ложных ожиданий. Нужно сразу обозначить схему взаимодействия, пояснить, что визит в клинику для дообследования, проведения манипуляций будет необходим. Но, благодаря дистанционным консультациям очные посещения можно четко спланировать и свести их количество к минимуму.

«Например, пациентка с сохранным овариальным резервом по гормонам крови и предшествующим ультразвуковым исследованиям органов малого таза, но с наличием невынашивания беременности, - рассказывает Квашнина Елена Владимировна. - После дистанционного общения приглашаем ее на осмотр строго на 10-14 день цикла для оценки эндометрия и обязательно натощак для сдачи анализов после осмотра. Таким образом, мы уменьшаем время нахождения пациентки в клинике (врач знаком с анамнезом, карта заведена). Заполняется только блок осмотра, пациентка готова во время визита сдать уже назначенные заранее анализы. Результаты их мы можем сообщить во время следующей встречи онлайн и одновременно спланировать дальнейшие действия».

Нужно также помочь женщине описать жалобы с помощью наводящих вопросов. Лучше использовать формат видеотрасляции (если позволяет техническое оснащение). Он оптимален и для установления эмоционального контакта, и позволит получить больше данных о здоровье женщины (состояние кожи, волос, объемы тела для гинеколога, репродуктолога – это важные маркеры).

Третий совет. Завершением консультации должно стать предоставление плана дальнейших действий: дообследование, назначение очного осмотра, повторный онлайн-визит к врачу.

Также пациенту необходимо заранее пояснить, возможно ли экстренное консультирование при возникновении сложной ситуации и что стоит понимать под «сложной ситуацией».

Еще один пример приводит Квашнина Елена Владимировна: «Ни для кого не секрет, что ведение беременности после программы ЭКО отличается от ведения беременности, которая наступила естественным путем. Пациентки нуждаются в гормональной поддержке, а ее отмена требует постепенного снижения дозировки. И вот, пациентка 38 лет, 7 попыток ЭКО в анамнезе, долгий и сложный путь к наступлению беременности. Зачатие произошло. Посмотрев на УЗИ и поставив диагноз «Беременность 7-8 недель», я со спокойной душой отпускаю ее домой, где ей предстоит встать на учет в женской консультации. Но, со слов пациентки, врачи консультации приняли решение полностью отменить прием гормональных препаратов, причем одномоментно. И, к сожалению, протокол криопереноса они при этом не изучили. А у пациентки в анамнезе тяжелый аденомиоз, не было своей овуляции и желтого тела, а имплантация свершилась после применения препаратов, замещающих функцию овуляторного цикла. Хорошо, что пациентка знала, что в сложной ситуации она может без промедления назначить онлайн-встречу с репродуктологом. Могу сказать, без преувеличения, консультация спасла ее малыша!».

Структура

• Получение данных дообследования, после очного визита в клинику, уточнение анамнеза. Информирование пациента о результатах осмотра, анализов.

• Общение с пациентом, составление плана лечения.

• Составление плана дальнейших консультаций.

Контакт с пациентом уже налажен, анамнез собран и дополнен. Пришло время обсудить схему лечения. Для пациента повторная онлайн-консультация выгодна как с точки зрения экономии времени (на дорогу к врачу, на ожидание приема), так и экономии бюджета (дешевле, чем стоимость очного приема). А это дополнительная позитивная мотивация, которая важна для обеспечения комплаенса. Кроме того, врач может курировать пациента в любой точке Земли и своевременно корректировать назначения и рационально планировать очные визиты.

Четвертый совет: Пациент должен понимать, что врач настроен на долгосрочное сотрудничество и при появлении вопросов, изменении самочувствия, даже спустя длительное время можно получить квалифицированную онлан-консультацию. История взаимодействий сохраняется в телемедицинском приложении, врач легко может вспомнить все нюансы.

Что касается тактики ведения пациенток гинекологов и репродуктологов, то часто необходим комплексный подход к организации помощи, в том числе и дистанционной. Необходимо уделять внимание страхам, опасениям женщины. Помочь улучшить состояние и дополнительные онлайн-приемы сексолога диетолога, психотерапевта. Совместная работа особенно важна, если речь идет о планировании беременности. Пандемия не означает отказа от реализации репродуктивных планов, вступления в прокол ЭКО. Разработаны специальные рекомендации по ведению беременности. 

Избежать незапланированного зачатия, а также решить ряд медицинских проблем можно с помощью применения комбинированной оральной контрацепции. Так, препарат с одним из современных прогестагенов с выраженными антиандрогенными свойствами – хлормадинона ацетатом(ХМА) [1,2], не только надежно предохраняет от нежелательной беременности, но также его можно использовать для терапии СПКЯ и проявлений гиперандрогении [1,2], заболеваний, которые часто становятся причиной бесплодия. Отмечено положительное действие КОК с ХМА (препарат Белара [1]) на эмоциональное состояние женщин [1,2].

При этом возможности телемедицины позволяют врачу регулярно контролировать состояние женщины и подстраивать терапию по ее актуальные репродуктивные планы, даже в том случае, если эпидемиологическая ситуация потребует ужесточения ограничительных мер.

Томина Евгения Викторовна: «Благодаря возможности телемедицины мы повысили доступность оказания медицинской помощи пациентам, живущим на удаленных территориях. Конечно, сейчас это уже не только регионы ХМАО и ЯНАО. Мы работаем с пациентками с Камчатки и Магадана, из Казахстана и даже из стран Европы. Клиника заинтересована в работе такого формата. Это увеличивает поток пациентов, снижает нагрузку на врача во время очного приема, уменьшает стресс для пациента. При обращении в клинику пациент знает, что ему нужно делать, к чему быть готовым, знаком со своим врачом. Растет уровень доверия и уровень компетентности. А в случае репродуктивной медицины это очень важный фактор». 

Ссылки:

1. Инструкция по медицинскому применению препарата Белара, таблетки, покрытые пленочной оболочкой рег. №: П N014429/01 от 24.12.08. Дата перерегистрации: 30.09.19 

2. Ерофеева Л.В. Комбинированная гормональная контрацепция, и не только… Медицинский совет. 2017; 2: 38-44.

*ЭКО – Экстракорпоральное оплодотворение

**ХМАО – Ханты-Мансийский автономный округ — Югра; ЯНАО – Ямало-Ненецкий автономный округ.