В интервью нашему порталу профессор Виктор Евсеевич Радзинский отметил, что в условиях пандемии видоизменяются подходы к оказанию медицинской помощи. В частности, необходимость ограничить социальные контакты может способствовать развитию телемедицины. 

Сейчас, когда ежедневно обновляются рекорды по количеству заболевших новой коронавирусной инфекцией, тема дистанционного консультирования пациентов особенно актуальна. Страх заразиться COVID-19 не должен становится препятствием для своевременного выявления гинекологических заболеваний, реализации репродуктивных планов. 

Рассказывает Томина Евгения Викторовна: «Мы начали изучать законодательную базу и искать компании, которые помогли бы нам наладить удаленное взаимодействие с пациентом. Знание законов – это важная часть организации данного процесса, поэтому хочу представить наши наработки, которые, возможно, позволят коллегам сэкономить время при внедрении новой практики консультирования». 

Использование телемедицинских технологий возможно, как при взаимодействии врачей между собой (проведение консилиумов), так и для общения непосредственно с пациентом. Услуги могут оказываться как за счет средств ОМС, так и на коммерческой основе.

В приказе Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 года № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» прописано, что телемедицинские технологии могут быть применены в целях:

а) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;

б) принятия решения о необходимости проведения очного приема врача (осмотра, консультации.

В интернете должна быть размещена информация:

1. О консультирующей медицинской организации, участвующей в оказании консультации (наименование консультирующей медицинской организации; место нахождения; контактная информация (контактный телефон, адрес электронной почты); лицензия на осуществление соответствующих видов деятельности; перечень профилей оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

2. Об организации, являющейся оператором иных информационных систем (наименование организации; место нахождения; контактная информация (контактный телефон, адрес электронной почты); место хранения документации и сопутствующих документов, полученных в результате оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями (наименование информационной системы и наименование и контакты оператора информационной системы).

3. О враче (фамилия, имя, отчество; сведения об образовании (наименование образовательной организации, год окончания, специальность, квалификация, курсы повышения квалификации, сертификаты); сведения о медицинской организации (наименование, место нахождения, контактные данные) или сведения об индивидуальном предпринимателе, осуществляющем медицинскую деятельность на основании лицензии, а также сведения о лицензии на осуществление соответствующих видов деятельности; занимаемая должность в медицинской организации; стаж работы по специальности (лет); сведения о квалификационной категории, ученой степени; сведения о предыдущих местах работы по медицинской специальности (наименование организации, занимаемая должность, период работы (лет) (при наличии); существенные условия договора на оказание соответствующих услуг; график работы консультантов).

4. Сведения о порядке и условиях оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, включая: порядок оформления информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации; возможность получения анонимной (или с использованием технологии псевдонимизации) платной консультации, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации и порядок получения таких консультаций; порядок идентификации и аутентификации пациента (или его законного представителя) с использованием единой системы идентификации и аутентификации (обязательно в случае получения консультаций в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи); порядок оформления согласия пациента на обработку персональных данных, данных о состоянии его здоровья в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации; возмездный или безвозмездный характер консультации (платная, бесплатная); стоимость оказания консультации и порядок ее оплаты (в случае оказания платной консультации); порядок получения медицинского заключения по результатам проведенной консультации; технические требования к электронным документам, предоставляемым пациентом (или его законным представителем) медицинскому работнику; режим оказания медицинской организацией медицинской помощи с применением телемедицинских технологий).

5. Об информационных системах, используемых при консультации, и операторах указанных систем (наименование информационной системы; наименование и контакты оператора информационной системы, используемой при консультации. место хранения документации и сопутствующих документов, полученных в результате оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями (наименование информационной системы и наименование и контакты оператора информационной системы).

Консультации с применением телемедицинских технологий в экстренной форме осуществляются в сроки от 30 минут до 2 часов с момента поступления запроса на проведение консультации в консультирующую медицинскую организацию и от 3 до 24 часов с момента поступления запроса в консультирующую медицинскую организацию при проведении консультации с применением телемедицинских технологий в неотложной форме. Исчисление сроков при проведении консультаций в плановой форме осуществляется с момента поступления запроса на проведение такой консультации и медицинской документации, необходимой для их проведения. Но, сроки оказания медицинской помощи на возмездной основе определяются условиями договора, если федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации не предусмотрены иные требования.

Результатом консультации является медицинское заключение или при условии предварительного установления диагноза на очном приеме (осмотре, консультации) по данному обращению, - соответствующая запись о корректировке ранее назначенного лечения в медицинской документации пациента лечащим врачом, назначение необходимых дополнительных обследований, выдача справки (медицинского заключения) в форме электронного документа.

В случае обращения пациента без предварительного установления диагноза и назначения лечения на очном приеме медицинское заключение может содержать рекомендации пациенту о необходимости проведения предварительных обследований в случае принятия решения о необходимости проведения очного приема.

Из вышеперечисленного следует, что врач имеет право скорректировать ранее назначенное лечение, собрать жалобы пациента, анамнез и право оценить эффективность диагностики заболевания. В то же время постановка диагноза и назначение лекарств в данный список не входит. Данные аспекты не позволяют телемедицине оказать полноценную квалифицированную помощь. В условиях пандемии это стало особенно актуальным. Помимо пациентов, которые из-за введенных ограничений не смогли попасть на первичную консультацию, находясь в городе, это не позволяет предоставить медпомощь жителям отдаленных населенных пунктов или других субъектов. На сегодняшний день, даже в условиях пандемии и повышенной необходимости проведения консультаций с использованием телемедицины, Минздрав РФ не одобрил постановку диагноза и назначения лечения без очного приема, посчитав это риском как для пациента, так и для врача.

«Перейдем к выбору программного продукта для проведения телемедицинских консультаций, – продолжает рассказ Евгения Викторовна. – Хочу привести в пример две программы. Разобрать их плюсы и минусы. Сразу скажу, что каждая из них соответствует всем требованиям Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ». 

Могут потребоваться услуги нескольких компаний – поставщиков услуг, так как условия дистанционной работы с первичным пациентом и больным, который уже очно наблюдается у врача различаются. 

Что вызвало сомнения при рассмотрении условий договора и на что стоит обращать внимание:

Единственный поставщик услуги, с другими компаниями договор заключать нельзя.

• В реальности можно оценить удобство программного обеспечения только после работы с ним, получив отзывы врачей и пациентов.

Оплата за консультации поступает на счет оператора программного обеспечения, клинике деньги переводят только раз в месяц.

• Сложно проконтролировать все финансовый потоки, так как никакое программное обеспечение не свободно от ошибок.

Поставщик программного обеспечения не несет ответственности за возможное нецелевое, несанкционированное использование персональных данных Пользователя, произошедшее в результате технических неполадок, сбоев в программном обеспечении, серверах, компьютерных сетях.

• «На наш взгляд, это наиболее сложная проблема телемедицины, утечка данных пациентов недопустима», – заметила Квашнина Елена Владимировна.

Возможности услуг, которые предоставляет врач, представлены противоречиво. Например, фраза: «Врач может рекомендовать необходимые пациенту обследования. Но! Избегать назначения обследования».

• Пациент должен понимать, за что он платит деньги, поэтому все формулировки, которые он видит обязаны быть максимально понятными и информативными.

Способ получения услуги. Консультация становится доступна после регистрации пациента на портале «Госуслуги» и прохождения нескольких авторизаций.

• До консультации доходили только самые стойкие пациенты. Неудобно для пациента, невыгодно для клиники.

При работе с пациентом, который уже был на очном приеме в клинике или имеет подтвержденный диагноз, врач уже может давать комментарии по ранее назначенному обследованию и лечению.

Что вызвало сомнения при рассмотрении условий договора и на что стоит обращать внимание:

Медицинская организация заключает со своими пациентами контракты на дистанционное консультирование и регистрирует их в программе. При заключении договора между медицинской организацией и пациентом необходимо прописывать организационные моменты: количество обращений, в какое время пациент может написать врачу, сколько времени врач должен тратить на переписку с одним пациентом. Например, 5 обращений в течение 30 дней. Пациент также может направлять свои анализы, выписки.

• Дополнительная нагрузка на врача или персонал клиники.

Контракт заключается сроком не менее 30 дней. Вносится оплата. Медицинская организация должна выплатить Программе взнос за каждого пациента, независимо от того, были ли проведены консультации или нет.

• Экономически не очень выгодно.

Из плюсов:

• У пациента есть возможность создать личный кабинет, где хранятся медицинские документы, задать все вопросы. Пациент формулирует вопрос в личном кабинете или мобильном приложении, и врач получает уведомление. Врач также может быть инициатором консультации.

• У врача есть возможность спланировать рабочее время, что отражается в договоре с пациентом.

В целом, Елена Владимировна и Евгения Викторовна, отметили, что использование телемедицины на данный момент затруднено по ряду причин:

1. длительный срок внедрения в виду того, что необходима регистрация медицинской организации и врачей, выбор программного обеспечения, прохождение обучения;

2. наличие пробелов в законодательстве – отсутствие возможности постановки диагноза и назначения лечения. Для первичного пациента телемедицина – это консультационная услуга и все;

3. сложности с организацией рабочего времени врача. Даже если время приема прописано в договоре, пациенты часто просят перенести/изменить время консультации;

4. трудности в коммуникации между врачом и пациентом. Отсутствие личного контакта мешает доверительным отношениям;

5. сложность в продвижении услуги, не все пациенты готовы к проведению телемедицинской консультации. Требуется больше информации.

В тоже время, телемедицина - это наше будущее. Данный канал коммуникаций между врачом и пациентом необходимо развивать.

О том, как проходили реальные дистанционные коммуникации, как коллеги решили обозначенные выше проблемы, читайте в следующем материале через неделю.

*ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии

**КОК - комбинированные оральные контрацептивы.

***СПКЯ – синдром поликистозных яичников.