Согласно гипотезе нейропрогрессии, у пациентов с биполярным аффективным расстройствов (БАР) I типа наблюдаются прогрессирующие нейробиологические и клинические изменения, связанные с продолжительностью расстройства и количеством перенесённых аффективных фаз. Гипотеза нейропрогрессии лежит в основе модели клинического стадирования, объясняющей существование симптомов, прогрессирующих по мере течения БАР. Модель клинического стадирования предполагает, что у пациентов на ранней стадии наблюдаются меньшее количество перенесенных аффективных фаз и более высокий уровень функционирования. При этом для поздних стадий характерны множественные предшествующие эпизоды, влекущие за собой когнитивные и функциональные нарушения, а также остаточные симптомы даже в периоде эутимии.

Увеличение числа аффективных фаз связано с возрастанием риска обострений, учащением госпитализаций и большей тяжестью течения БАР. В литературе описываются ассоциации между прогрессированием БАР и невосприимчивостью к терапии, функциональными и нейрокогнитивными нарушениями. Кроме того, даже во время ремиссии у 10-40% пациентов наблюдается снижение когнитивных функций. В ряде исследований сообщается о подгруппе пациентов с БАР, у которых фиксировали прогрессирующее когнитивное снижение в зависимости от частоты аффективных фаз.

Текущие рекомендации по лечению БАР главным образом сосредоточены на предотвращении рецидивов и стабилизации состояния во время аффективных фаз. При этом они пренебрегают клиническими проявлениями, связанными с длительным течением расстройства. Однако лечение, соответствующее не только аффективной фазе, но и клинической стадии БАР, может более значимо повлиять на течение расстройства и привести к лучшим клиническим исходам.

Для обобщения имеющихся на данный момент данных Marchionatti LE et al. систематически изучили исследования, в которых оценивалось лечение пациентов с БАР в соответствии с моделью клинического стадирования, количеством аффективных фаз и продолжительностью расстройства.

Три исследования оценивали эффективность фармакологических вмешательств. В исследовании Swann AC et al. (1999) было обнаружено, что эффективность медикаментозной терапии – прием нормотимика – была ниже у пациентов с более чем 10 перенесенными аффективными фазами. Для пациентов, перенесших меньшее количество эпизодов, лекарства превосходили плацебо по эффективности. В исследовании Tohen M et al. (2012) было выявлено снижение эффективности медикаментозной терапии (антипсихотик, нормотимическое средство) терапии в зависимости от количества перенесенных аффективных фаз.

В других исследованиях оценивалась эффективность психотерапевтических интервенций в зависимости от прогрессирования расстройства. В исследовании Scott J et al. (2006) оценивалась эффективность когнитивно-поведенческой терапии в дополнение к медикаментозному лечению в отношении снижения количества обострений. Обнаружено, что сочетание когнитивно-поведенческой терапии и медикаментозного лечения превосходит по эффективности медикаментозное лечение у пациентов с менее чем 12 перенесенными аффективными фазами.

Morriss R et al. (2016) оценивали преимущества структурированного группового психообразования над оптимизированной неструктурированной поддержкой сверстников для продления ремиссии. Психообразование отсрочило время до обострения по сравнению с поддержкой сверстников у участников, перенесших от одного до семи обострений, а за пределами этой отметки группы не отличались друг от друга. Иначе говоря, вмешательство наиболее эффективно у пациентов с меньшим количеством аффективных фаз.

Colom F et al. (2010) сообщили о снижении эффективности группового психообразования в зависимости от количества предыдущих эпизодов. С точки зрения продолжительности поддержания ремиссии вмешательство было эффективно только у пациентов с менее чем 7 предыдущими обострениями. В отношении продолжительности времени, проведенного в обострении, эффективность группового образования снижалась по мере увеличения числа перенесенных обострений, а в группе пациентов с числом обострений 14 и более вмешательство не было эффективно.

Reinares М et al. (2010) изучали связь между психообразованием лиц, осуществляющих уход, и прогрессированием расстройства у пациентов на основе оценки времени до рецидива у пациентов с эутимией. Одна группа сравнения включала пациентов на стадии I с четко установленными периодами эутимии и отсутствием явных психических нарушений между аффективными фазами. В другую группу были приглашены участники, течение расстройства которых соответствовало II, III или IV стадиям и характеризовалось нарушением когнитивных функций различной степени. Эффективность психообразования лиц, участвующих в оказании помощи, была обнаружена только в группе пациентов с ранней стадией. Только в данной группе время до рецидива увеличивалось. Таким образом, использование модели клинического стадирования помогло зафиксировать разницу в реакции на оказание помощи в зависимости от клинического течения расстройства.

Peters A et al. (2014) в своём исследовании оценивали эффективность интенсивной психотерапии (семейно-ориентированная терапия, когнитивно-поведенческая терапия и межличностная и социальная ритмотерапия) с комплексным лечением (сосредоточенным на психообразовании) в терапии депрессивного эпизода при БАР. Результаты оценивались по количеству перенесенных аффективных фаз, продолжительности расстройства и возрасту манифеста. Пациенты из группы интенсивной психотерапии с большей вероятностью достигали ремиссии, если имели от 10 до 20 перенесенных депрессивных эпизодов. Пациенты с большим количеством эпизодов депрессии в анамнезе с равной вероятностью реагировали на оба вмешательства. Достижение ремиссии было более вероятным и наступало быстрее у пациентов с меньшим количеством перенесенных аффективных фаз. Продолжительность заболевания не предсказывала вероятность ответа на терапию, однако более длительная продолжительность течения расстройства была связана с большим временем до достижения ремиссии. Возраст манифеста расстройства не был связан ни с вероятностью достижения ремиссии, ни со временем до становления ремиссии.

Снижение терапевтического ответа на медикаментозную терапию и психотерапию должны быть контекстуализированы в аспекте нейропрогрессирования БАР. Модель клинического стадирования предполагает, что на ранних стадиях обострения случаются реже, четко разграничены интермиссиями, отсутствуют функциональные и когнитивные нарушения, наблюдается благоприятный ответ на терапию. Это подчеркивает ценность раннего вмешательства, при котором достигаются более качественные и длительные ремиссии и снижается частота аффективных фаз, что положительно влияет на клинические исходы. Следовательно, своевременная диагностика БАР и предоставление соответствующего лечения на ранних стадиях потенциально могут изменить течение расстройства.

Таким образом, обнаруженная избирательная эффективность фармакотерапии, психотерапии и психообразования подтверждает роль ранних интервенций у пациентов с БАР. Однако рекомендации по лечению БАР в зависимости от стадии заболевания не могут быть составлены на основе имеющихся исследований. В этой связи требуются дальнейшие доказательные исследования терапии БАР с использованием модели клинической стадийности.

Ссылки: 

1. Marchionatti LE, Antonelli-Salgado T, et al. Bipolar disorder treatment according to illness trajectory: a systematic review of clinical trials. Psychiatry Res. 2022 Jun;312:114572. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114572. Epub 2022 Apr 25. PMID: 35490572.