В настоящее время, несмотря на успехи психофармакотерапии, сохраняется проблема формирования индивидуализированных подходов к лечению пациентов. Клинические рекомендации, основываясь главным образом на результатах рандомизированных контролируемых исследований и мета-анализов, использующих принципы, принятые в клинической эпидемиологии в отношении больших выборок больных, позволяют формировать общие подходы к оказанию медицинской помощи группам пациентов с той или иной патологией, но в меньшей степени пригодны для выработки терапевтической тактики для отдельного пациента. По-прежнему актуальной является формирование у специалистов клинического мышления, на важности которого настаивал Alvan Feinstein – один из основоположников клинической эпидемиологии и доказательной медицины.

Действительно, клинические рекомендации, как правило, определяют лишь общие подходы к терапии, ограничиваясь группами препаратов (например, отдавая предпочтение селективным ингибиторам обратного захвата серотонина или атипичным антипсихотикам), а ограничения для применения внутри подобных групп основываются преимущественно на спектре побочных эффектов и осложнений терапии, которые могут в большей или меньшей степени влиять на сомато-неврологический статус отдельного больного. Неудовлетворенность подобным подходом проявляется в том, что отдельные клинические наблюдения и статьи, описывающие тактику лечения, основанную на консенсусе специалистов, по-прежнему занимают значительное место в научных медицинских журналах и пользуются популярностью у их читателей.

Одной из таких публикаций является статья международной группы авторов из ряда европейских стран (Великобритания, Германия, Испания, Италия, Нидерланды, Португалия, Швеция), опубликованная в 2020 году в журнале Annals of General PsychiatryFagiolini A., Alcalá J.Á., Aubel Th., Bienkiewicz W., Bogren M.M.K., Gago J., Cerveri G., Colla M., Sanchez F.C., Cuomo A., Helge F., Iacoponi E., Karlsson P.‐A., Peddu P., Pettorruso M.,
 Pereira H.J.R., Schölin J.S., Vernaleken I.B. Treating schizophrenia with cariprazine: from clinical research to clinical practice. Real world experiences and recommendations from an International Panel // Ann. Gen Psychiatry. 2020. Vol. 19. P. 55–65.. Статья основана на рекомендациях, выработанных в процессе групповой панельной дискуссии специалистов и посвящена показаниям для терапии шизофрении карипразиномИнструкция по медицинскому применению препарата Реагила (действующее вещество карипразин) рег. №: ЛП-005405 от 18.03.19.. Обращает на себя внимание уже сам заголовок публикации, задающий направление дискуссии и фиксирующий внимание читателей на переносе акцента обсуждения с исследовательской составляющей на клиническую практику.

Авторы исходят из положения, с которым трудно не согласиться: выборка пациентов с шизофренией, включаемых в клинические исследования, не в полной мере соответствует пациентам, наблюдаемых в повседневной практике. В связи с этим, группа европейских психиатров из разных стран с довольно разнообразной системой оказания психиатрической помощи в декабре 2019 года провела дискуссию, направленную на обмен опытом в отношении использования карипразина.

Обсуждение касалось нескольких основных тем: дозы препарата, переход с других антипсихотиков на карипразин, применение сопутствующей терапии, длительность лечения, использование комбинированной терапии.

Было отмечено, что пациенты с первым психотическим эпизодом чаще получали карипразин в дозе 1,5–3 мг в сутки, однако в случаях наличия выраженной психопатологической (особенно позитивной) симптоматики требовались более высокие дозировки (4,5–6 мг в сутки). Для больных с большой массой тела и, соответственно, более длительным периодом достижения стабильной терапевтической концентрации препарата в крови была необходима более быстрая титрация или более высокая исходная дозировка. В случаях наличия возбуждения целесообразно присоединение к терапии бензодиазепинов или других седативных препаратов.

В этой ситуации отмена предшествующей терапии, на которой была достигнута медикаментозная ремиссия, несет в себе опасность ухудшения психического состояния. При этом особенности фармакокинетики карипразина позволяют осуществлять достаточно быстрое увеличение дозировки препарата с последующей возможной ее корректировкой до достижения терапевтического эффекта. Отмена предшествующей терапии в этих случаях может при необходимости проводиться относительно медленно. Участники дискуссии отмечали, что в случае замены арипипразола, такой переход может происходить в течение 1 недели, однако более длительный период «переслаивания» (2-3 недели) требуется у пациентов, ранее принимавших рисперидон или галопердол. Особого внимания требуют больные, находившиеся на лечении оланзапином, кветиапином или клозапином, что связано с их антигистаминергическим/антимускариновым эффектом. В этих случаях перевод на карипразин может занимать 3-4 недели. Кроме того, при переходе с предшествующей антипсихотической терапии на лечение карипразином участники дискуссии рекомендовали использование у ряда пациентов дополнительного назначения бензодиазепинов (лоразепам 1-4 мг в день). При этом в стационарных условиях изменение терапии может осуществляться быстрее, чем в амбулаторных, что связано с возможностями более часто (регулярного) наблюдения пациентов в первом случае. Указывалось, что примерно в 25% наблюдений в период титрации карипразина может отмечаться акатизия, что требует более постепенного увеличения дозы препарата с «шагом» примерно в 2 недели (то есть увеличение дозы происходит примерно 1 раз в 2 недели). 

Как уже отмечалось выше, участники обсуждения рекомендовали дополнительное назначение бензодиазепинов для лечения ажитации и бессонницы, подчеркнув, однако, что выбор такой тактики может быть ограничен риском развития зависимости от этой группы препаратов, гиперседации, обмороков, синдрома отмены (при быстром отказе от приема или снижение дозы транквилизаторов). Альтернативным подходом для коррекции нарушений сна, по мнению привлеченных к дискуссии экспертов, может быть назначение антидепрессантов (миртазапин, тразодон) или низких доз антипсихотиков с выраженным седативным компонентом действия (антипсихотики также рекомендовались для купирования возбуждения).

При отсутствии эффекта рассматриваются две возможности: замена карипразина на другой антипсихотик или добавление другого антипсихотика – галоперидола (наименее популярный выбор), рисперидона или препаратов других групп (оланзапин, кветипин, клозапин, зипрасидон, палиперидон).

Не рекомендуется комбинация с карбамазепином и другими индукторами CYP3A4. Участниками обсуждения указывалось, что карипразин может использоваться в комбинации с литием при наличии суицидального риска. По их мнению, наиболее часто встречаемым побочным эффектом при применении карипразина является акатизия, которая может быть скорректирована назначением на непродолжительный период времени бензодиазепинов или бета-блокаторов. Другие побочные эффекты (прибавка массы тела, метаболический синдром, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы) не были существенной проблемой.

В заключение следует отметить, что представленные результаты обсуждения, основанные на богатом опыте его участников, безусловно являются полезными при вдумчивом использовании в повседневной клинической практике, дополняя собственный опыт практикующих врачей-психиатров.