Сексуальность женщины - сложный феномен. Гормональному статусу отводится важная, базисная роль, но конечный результат зачастую определяется другими факторами. Нейроэндокринная система обеспечивает любрикацию (увлажнение половых путей перед половым актом), необходимую возбудимость нервных структур, ответственных за протекание сексуальных реакций, а также влияет на сексуальную мотивацию. Однако гормоны определяют лишь биологический «энергетический» компонент сексуальной мотивации, «потенциальную возможность». Не меньшее, а зачастую и большее значение имеет психический компонент либидо, связанный с сознательными процессами: отношением женщины к собственной сексуальности, предшествующим опытом, тонкими механизмами индивидуальных предпочтений, качеством партнерских отношений. Можно с полным правом сказать, что «женщина чувствует то, что думает». 

Взаимовлияния эндокринной и психической составляющих часто ведут к тому, что даже при хорошем гормональном обеспечении сексуальности женщина может говорить об отсутствии полового влечения, низкой возбудимости, невозможности достижения оргазмической разрядки.

С другой стороны, позитивные эмоции, мысли и психологические установки, успешный предшествующий сексуальный опыт могут способствовать успешной сексуальности при весьма умеренном нейроэндоэндокринном обеспечении.

Гормональное обеспечение женской сексуальности связано в первую очередь с эстрогенами и тестостероном. Эстрогены поддерживают трофику влагалища и обеспечивает необходимое для половой жизни состояние половых путей. При их недостатке развивается атрофия, сухость, затруднена любрикация.

Слизистая влагалища может потерять свою чувствительность, травмироваться, что приводит к таким сексуальным дисфункциям, как диспареуния (боли, связанные с половым актом).

Эстрадиол увеличивает приток крови к головному мозгу, положительно действует на передачу нервных импульсов, усиливает вагинальный кровоток и способствует процессам возбуждения. Все это обеспечивает поддержание полового влечения, повышает способность к оргазму. Непосредственное же влияние на сексуальный интерес, на стремление к сексуальным контактам, на эротические и сексуальные фантазии связано в основном с тестостероном.

Влияние прогестерона на женскую сексуальность неоднозначно, однако отмечена возможность негативного влияния длительного монотонного приема гестагенных препаратов, особенно с сопутствующим антиандрогенным эффектом.

Повышение уровня пролактина при различных состояниях может снижать половое влечение, затруднять возбуждение и сопровождаться диспареунией. Это связано с торможением выработки гонадолиберина, снижением уровня половых гормонов и влиянием на метаболизм андрогенов.

Лабораторная оценка «гормонального вклада» в снижение полового влечения имеет существенные сложности. Связано это с тем, что не определены уровни эстрадиола и тестостерона крови, ассоциированные со снижением полового влечения. Используемые в рутинной практике методы определения тестостерона имеют низкую диагностическую ценность. Более того, основные процессы, определяющие половое влечение, происходят в головном мозгу, а содержание в нем эстрадиола и тестостерона не обязательно коррелирует с их концентрациями в плазме крови. Имеет значение и интракринная продукция гормонов, в частности трансформация дегидроэпиандростерона в половые стероиды, которые синтезируются и инактивируются в органах-мишенях, не попадая в кровоток.

В связи с этим для оценки эндокринного обеспечения либидо более значимы фенотипические и функциональные проявления (внешний вид, характер менструальной функции, цитологические показатели).

Принято считать, что если у женщины сохранен менструальный цикл, то гормональное обеспечение сексуальности достаточно и стоит ориентироваться на коррекцию других компонентов сексуальности, в основном психоэмоциональных. При нарушениях же менструального цикла проводятся исследования, позволяющие выявить его причины, а также дефицит эстрогенов.

В переходном периоде необходимо определение уровня гипофизарных гормонов, в первую очередь ФСГ, для своевременной диагностики начинающегося снижения функции яичников и принятия решения о назначении МГТ.

Внешних признаков, показывающих, что снижение либидо связано с нарушением гормонального фона, немного. В основном это признаки, указывающие на выраженный недостаток эстрогенов (сухость кожи и слизистых, ломкость волос и ногтей, раннее старение, а у юных девушек – задержка полового созревания, отсутствие выраженных половых признаков).

Более информативен сбор анамнеза. Участие нейрондокринных нарушений можно предположить при позднем менархе, нарушениях менструальной функции (редкие или скудные месячные), затруднениях любрикации, частых дисбиотических вагинитах, слабости, повышенной утомляемости, проблемах с терморегуляцией («приливы»). Все эти симптомы могут говорить о гипоэстрогении, Выделения из молочных желез являются симптомом гиперпролактинемии. Стоит обращать внимание на снижение полового влечения на фоне приема лекарственных препаратов (агонисты гонадолиберина, гестагенные препараты, КОК, антидепрессанты, нейролептики, гипотензивные средства).

Эндокринные расстройства часто сопровождаются различными сексуальными дисфункциями. Они могут быть их первым симптомом, сигнализировать врачам об имеющемся заболевании.

Снижение либидо наблюдается на фоне различных вариантов гипопитуитаризма, опухолей гипофиза и гипоталамуса. Гиперпролактинемический синдром нередко сопровождается снижением либидо, возбуждения, затруднением достижения оргазм, симптомами вагинальной атрофии.

Сексуальные дисфункции вследствие дефицита эстрогенов наблюдаются при менопаузе, преждевременном истощении яичников, гипоталамической аменорее, в послеродовом периоде, на фоне приема агонистов гонадолиберина. Женщины чаще предъявляют жалобы на симптомы вагинальной атрофии (снижение любрикации, диспареунию, потерю чувствительности эрогенных зон) и, как их результат – на нежелание полового акта, снижение либидо. Изолированное же нарушение либидо в большей степени зависит от предшествующего сексуального опыта женщины, характера межличностных отношений, стрессовых состояний, чем от выраженности эстрогенного дефицита.

Ряд гинекологических заболеваний сопровождается гиперандрогенией (СПКЯ, андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников, гиперплазия коры надпочечников). Можно предположить, что высокий уровень андрогенов у этих женщин будет сопровождаться повышенным либидо. Однако на практике далеко не всегда так. Имеется лишь несколько валидных клинических исследований, подтверждающих этот факт у женщин с СПКЯ. В отношении женщин с гирсутизмом результаты еще более противоречивы. Частое снижение либидо у них связывают с коморбидной депрессией и низкой самооценкой из-за гирсутизма. Также отмечена возможность сексуальных дисфункции из-за проблем половой идентичности и психосоциальных трудностей.

Синдром женского андрогенного дефицита был выделен еще в 2001 году, однако до сих пор отсутствуют его четкие критерии и нормативный порог тестостерона. Противоречивы и не систематизированы также исследования, касающиеся связи психосексуальной сферы с уровнем тестостерона. На настоящий момент определенный консенсус достигнут лишь в отношении женщин после двусторонней овариэктомии. Частое снижение полового влечения у них, даже на фоне заместительной терапии, связывают с дефицитом тестостерона. Исследования показывают, что в плазме крови таких женщин снижены тестостерон и такие прогормоны, как ДЭА, А4, которые превращаются в тестостерон в периферических тканях. На фоне же естественной менопаузы стойкое снижение уровня Т, ДЭА и А4 встречается часто, но не обязательно, так как яичники могут сохранять способность к продукции ДЭА (20%).

В задачи гинеколога по поддержанию женского сексуального здоровья входит:

• своевременная диагностика и лечение эндокринных нарушений, ведущих к нарушениям либидо;
• учет возможного негативного влияния на сексуальность некоторых лекарственных препаратов, оценка необходимости и целесообразности их назначения, коррекция возникающих негативных побочных эффектов (в том числе, смена препарата)
• учет возможности снижения либидо на фоне приема КОК, своевременная смена препарата;
• назначение МГТ при необходимости поддержания сексуальной функции в менопаузе.

Ранняя диагностика и коррекция, гиперпролактинемического синдрома, в том числе агонистами допамина, помогает восстановить сексуальную функцию. Однако при длительной гиперпролактинемии к первично эндокринным причинам снижения полового влечения присоединяются психогении, в том числе из-за влияния пролактина на психическую сферу, настроение. При развитии таких сочетанных сексуальных дисфункций, сопровождающихся уже партнерскими проблемами, только лишь коррекции уровня пролактина может быть недостаточно.

В периоде естественной менопаузы сексуальность можно поддержать с помощью менопаузальной терапии. Используют в основном производные эстрадиола, при выборе гестагенного компонента предпочтение отдается натуральным гестагенам и их аналогам. У женщин с востребованной сексуальной активностью следует с осторожностью использовать гестагены с антиандрогенным эффектом, учитывая возможность возрастного дефицита андрогенов. Местная терапия эстрогенами (эстриол) в менопаузе и при эстрогенной недостаточности значительно снижает симптомы вагинальной атрофии и связанной с ней диспареунии.

Заместительная андрогенная терапия менее востребована и назначается лишь при наличии показаний, в первую очередь женщинам после хирургической менопаузы, при преждевременном истощении яичников. В настоящее время за рубежом имеется успешный опыт использования различных форм тестостерона (таблетки, инъекции, трансдермальное введение, импланты) для лечения женщин со сниженным либидо в менопаузе. 

Иногда женщины отмечают снижение полового влечения на фоне приема КОК. Этот эффект обычно связывают с гестагенным компонентом КОК, обладающим антиандрогенным действием. Однако, КОК с антиандрогенным эффектом высоко востребованы из-за своего позитивного влияния на «проблемную кожу». При выраженной гиперандрогении и сформированной сексуальности маловероятно их негативное влияние на либидо. Кроме того, есть исследования, показывающие, что КОК, содержащий хлормадинона ацетат (ХМА)Инструкция по медицинскому применению препарата Белара. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой рег. №: П N014429/01 от 24.12.08- Бессрочно. Дата перерегистрации: 30.09.19.. ХМА избирательно блокирует 5-α редуктазу I типа и уменьшает влияние тестостерона на кожу и волосы, в то же время не влияя на 5-α редуктазу II типа и не снижая андрогенных влияний в лимбической системе и половых органах. Женщины, принимавшие препарат с ХМА отметили не только улучшения состояния кожи, но и изменение качества сексуальной жизни. По их словам, через 3 и 6 месяцев приема КОК с ХМА, приятные ощущения во время полового акта усилилисьПеcтрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Никоноркина И.Ю. Оценка лечебных эффектов и влияния на сексуальную активность препарата Белара. Гинекология. 2015; 17 (3): 88–9.. 

Кроме заботы о нейроэндокринной составляющей сексуальности женщины в компетенции гинеколога входит пропаганда мер, обеспечивающих безопасность половой жизни. При этом не следует в беседах с пациентками делать чрезмерный акцент на негативных аспектах и последствиях половой жизни, никак не обсуждая позитивные, важные для здоровья ее стороны. Это неизбежно создает у ряда женщин (особенно с тревожно-мнительными, ипохондрическими чертами личности, с подавленной сексуальностью) прочную, «бессознательную» уверенность в том, что «половая жизнь несет только вред». Особенно тогда, когда она поначалу не сопровождается оргазмом, сильным возбуждением (а это довольно частая ситуация). Последствия от таких негативных сексуальных установок могут быть многообразны: от отсутствия полового влечения до болей при половых актах, вплоть до полного отказа от половой жизни.

Врачи акушеры–гинекологи могут и должны формировать позитивное, грамотное отношение к сексуальности. Ведь именно к ним, а не к сексологам и психологам в первую очередь обращаются женщины со своими вопросами, сомнениями, и даже с сексуальными проблемами.