Доказательные стратегии профилактики суицидов

Более 800 000 человек во всем мире ежегодно умирают из-за суицида, что составляет 1,4% смертей во всем мире. При этом самих попыток суицида совершается примерно в 20-30 раз больше. Суицид – вторая по частоте, а в некоторых странах и ведущая причина смерти среди молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет.

В США частота суицидов с поправкой на возраст выросла на 36,7% в период с 2000 по 2018 год (с 10,4 на 100 000 населения до 14,2 на 100 000) [1]. Однако ситуация может быть еще хуже, т.к. в это же время отмечается увеличение на 40,7% частоты непреднамеренной смертности, что почти полностью связано с неустановленными падениями с высоты (рост на 86,5%) и непреднамеренными отравлениями (рост на 98,5%) - двумя формальными причинами смерти, которые могут включать неправильно классифицированные случаи суицида.

Феномен суицида объединяет генетические, психологические, социальные и культурные факторы риска. Сложность такого многогранного явления делает исследования доказательных стратегий по предотвращению суицидов крайне сложными. Однако признание профилактики суицидов в качестве приоритета общественного здравоохранения может способствовать обогащению исследований, направленных на выявление людей с высоким риском самоубийства. Кроме того, экспоненциальный рост данных об эффективности определённых методов предотвращения суицидов должен быть критически оценен в мета-анализах. В связи с чем, в данном материале мы сосредоточимся на нескольких главных доказательных исследованиях стратегий профилактики суицидного поведения [1, 2, 3].

Риски суицида могут быть описаны в терминах модели «стресс-диатез» (рис. 1), в которой стресс является результатом либо внутреннего стрессора, обычно психического расстройства, присутствующего примерно в 90% всех случаев суицида и чаще всего депрессии, либо внешнего стрессора, связанного с тяжёлыми событиями в жизни. 

Диатез представляет собой сочетание обостренного восприятия стресса, склонности к эмоциональным решениям, ухудшенной способности к обучению, а также искаженного социального познания, включающего повышенную чувствительность к негативным социальным сигналам и пониженную - к позитивным. Диатез модерирует риск суицида, но на этот риск может отрицательно повлиять злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно у лиц расстройствами настроения. Профилактические меры могут быть ориентированы на эти компонентами модели.

Каждая стратегия оценивалась по двум критериям: во-первых, она должна обладать доказательствами того, что она предотвращает попытки самоубийства, а не только суицидальные мысли, и, во-вторых, она должна обладать возможностью расширения до городского, окружного и государственного уровней. С учётом данных критериев были получены следующие результаты касательно стратегий, предотвращающих суицид.

• Обучение врачей первичной медико-санитарной помощи распознаванию и лечению депрессии значимо предотвращает суициды.
• Просвещение молодежи по вопросам депрессии и суицидного поведения, а также активная работа с психиатрическими пациентами после выписки или суицидной попытки предотвращает суициды.
• Антидепрессанты предотвращают попытки суицида, но отдельные рандомизированные контролируемые исследования, по-видимому, недостаточно точны.
• Кетамин уменьшает суицидные мысли в течение нескольких часов, но он не тестировался для профилактики суицидного поведения.
• Когнитивно-поведенческая терапия и диалектическая поведенческая терапия предотвращают суицидное поведение.
• Активный скрининг на наличие суицидных мыслей или поведения не лучше, чем обычного скрининга на депрессию.
• Обучение волонтёров относительно суицидного поведения молодежи недостаточно эффективно. Однако до сих пор не проводилось рандомизированных клинических исследований эффективности обучения волонтёров для профилактики суицидального поведения у взрослых.
•  Скрининг электронных медицинских карт, основанный на алгоритмах, скрининг через интернет или пассивный мониторинг со смартфона для выявления пациентов с высоким риском суицида недостаточно изучены.
• Ограничение средств суицида, в том числе огнестрельного оружия, предотвращает суициды.

Обучение врачей общей практики и, возможно, терапевтов и акушеров-гинекологов диагностике и лечению депрессии является надежной стратегией по профилактике суицидов. Психообразование, направленное на молодежь, также предотвращает суицидное поведение, но образование, направленное на учителей, уже на так эффективно. Более того, до сих пор нет данных рандомизированных контролируемых исследований образовательных программ по предотвращению самоубийств среди взрослых.

Самая большая проблема в профилактике суицидов заключается в улучшении определения того, кто находится в группе высокого риска и в какое время. Определение неминуемого риска способствовало развитию непрерывного мониторинга с помощью мобильных устройств [4]. Необходимы дальнейшие исследования для оценки таких подходов и того, как интегрировать их в профилактические меры. Тем не менее, именно комбинация вышеописанных стратегий обещает снизить количество суицидов в странах, активно использующих их, но критическая оценка пользы, связанной с каждым методом, имеет важнейшее значение.

Ссылки: 

1. Mann JJ, Michel CA, Auerbach RP. Improving Suicide Prevention Through Evidence-Based Strategies: A Systematic Review. Am J Psychiatry. 2021 Jul;178(7):611-624. doi: 10.1176/appi.ajp.2020.20060864. Epub 2021 Feb 18. PMID: 33596680; PMCID: PMC9092896.
2.  Zalsman G, Hawton K, Wasserman D, van Heeringen K, Arensman E, Sarchiapone M, Carli V, Höschl C, Barzilay R, Balazs J, Purebl G, Kahn JP, Sáiz PA, Lipsicas CB, Bobes J, Cozman D, Hegerl U, Zohar J. Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review. Lancet Psychiatry. 2016 Jul;3(7):646-59. doi: 10.1016/S2215-0366(16)30030-X. Epub 2016 Jun 8. PMID: 27289303.
3. Mann JJ, Apter A, Bertolote J, Beautrais A, Currier D, Haas A, Hegerl U, Lonnqvist J, Malone K, Marusic A, Mehlum L, Patton G, Phillips M, Rutz W, Rihmer Z, Schmidtke A, Shaffer D, Silverman M, Takahashi Y, Varnik A, Wasserman D, Yip P, Hendin H. Suicide prevention strategies: a systematic review. JAMA. 2005 Oct 26;294(16):2064-74. doi: 10.1001/jama.294.16.2064. PMID: 16249421.
4. Allen NB, Nelson BW, Brent D, et al: Short-term prediction of suicidal thoughts and behaviors in adolescents: can recent devel-opments in technology and computational science provide abreakthrough? J Affect Disord 2019; 250:163–169.