Онлайн-встреча
Вы узнаете о современных методах терапии в формате онлайн встречи с медицинским представителем Гедеон Рихтер. Необходима регистрация.

БАР: тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов

Клинический случай из практики:

-Доровских Игоря Владимировича, заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук, профессора, ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации;

-Павловой Татьяны Алексеевны, врача-психиатра, кандидата медицинских наук, Клиника персональной медицины La Salute


Когда исчезает радость

Пациентка: М.М., 34 года.

Обстоятельства госпитализации: госпитализация добровольная, обратилась самостоятельно в связи с эпизодическими суицидальными мыслями, выраженным снижением настроения и работоспособности.

Настоящие жалобы: на снижение настроения, «тяжесть на душе», «чувство душевной боли», плаксивость, апатию, трудности в концентрации внимания, чувство тревоги, эпизодические суицидальные мысли, трудности засыпания.

Анамнез настоящего заболевания: пациентка родилась в г. Москве, в полной семье, единственным ребенком. Отец – военнослужащий, профессор, по характеру аутичный, холодный, «может идти по улице и разговаривать сам с собой», «не чувствует эмоциональные оттенки других людей». Во время III триместра беременности у матери отмечался гипертонус матки. Роды на 2 недели раньше срока, будто бы в виду субъективно значимой стрессовой ситуации у матери – «отец задержался на работе». Бабушка по линии отца – эгоцентричная, эмоционально холодная в отношении внучки. 

Росла и развивалась соответственно возрасту. Детский сад не посещала, воспитывалась матерью. 

По характеру сформировалась замкнутой, ранимой, тревожно-мнительной. 

До 7 класса училась хорошо. В 14 лет изменилась по характеру, еще более замкнулась в себе, обособилась от сверстников, снизила успеваемость, «чувствовала, что отличаюсь от других». Тем не менее, после окончания школы, якобы «по протекции отца», поступила в Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, где училась плохо, держалась обособленно. 

После окончания университета, в 2011 году, поступила в клиническую ординатуру. 

В это же время вышла замуж. Супруг – физик-теоретик, ревнивый, часто устраивал сцены ревности, скандалил. На первом году обучения в ординатуре без видимой и значимой причины постепенно снизилось настроение, отмечала апатию, ощущение нереальности окружающего мира, «будто голова в круглом аквариуме», чувство собственной изменённости. 

Обратилась к психиатру амбулаторно, принимала МНН венлафаксин 150 мг/сут, кветиапин 300 мг/сут – с положительным эффектом. Однако к лету 2012 года произошла инверсия аффекта: появились приподнятость настроения, ускоренность мышления, многоречивость. Изменилась в поведении: «ночами гуляла, танцевала и пела на улице», легко раздражалась в адрес близких, конфликтовала с ними. Впоследствии отмечала неоднократные вышеописанные депрессивные эпизоды, длящиеся несколько осенне-зимних месяцев, сменяющиеся периодом эутимии, а затем эпизодами гипомании, развивающимися преимущественно в весеннее время и длящимися до 2-х недель. 

В 2013 г. впервые госпитализирована в кризисное психиатрическое отделение городской больницы, когда во время очередного тяжелого депрессивного эпизода с суицидальной целью приняла клоназепам (количество таблеток вспомнить затрудняется). 

В дальнейшем неоднократно госпитализировалась в психиатрический стационар, в основном по поводу депрессивных состояний. 

Подбор антидепрессантов осложнялся их плохой переносимостью. Большие судорожные припадки развивались 4 раза во время приема амитриптилина и 1 раз во время лечения МНН сертралином 200 мг/сут. Проведенный суточный мониторинг ЭЭГ не выявил эпилептиформной активности. 

Принимала МНН лития карбонат , ламотриджин, оланзапин – с частичным положительным эффектом, всякий раз просила врача поменять препарат ввиду тех или иных побочных эффектов и предвосхищая их появление. 

Окончила аспирантуру, однако диссертацию не написала. Устроилась на работу по специальности. 

В 2017 г. вновь снизилось настроение, отмечала плаксивость, чувство тревоги, в ночное время не спала. 

Госпитализировалась в психиатрический стационар. Выписана в удовлетворительном состоянии, принимала зипрасидона мезилата тригидрат 80 мг, работала, но вскоре отменила терапию из-за дневной сонливости. 

Следующее ухудшение состояние отметила в январе 2020 г. когда снизилось настроение, отмечала эпизодические суицидальные мысли, «хотелось выйти в окно»; «пустоту» в голове, трудности в концентрации внимания, чувство тревоги, в ночное время не спала, «думала над тем, как бросить работу». 

По рекомендации психиатра принимала МНН галоперидол 5 мг/сут, арипризол 30 мг/сут, сертралин 100 мг/сут, вальпроат натрия 1000 мг/сут – с положительным эффектом. Тяготилась побочными эффектами препаратов – сонливостью, увеличением массы тела, и в феврале 2020 г. самостоятельно отменила МНН  галоперидол и арипризол. С марта возобновила прием арипризола 30 мг/сут ввиду нарастания тревоги, отсутствия ночного сна, без существенного эффекта. 

Самостоятельно госпитализировалась в психиатрический центр военного госпиталя с целью коррекции терапии. Во время осмотра была радостно оживлена, многоречива, амбивалентна. С улыбкой на лице жаловалась на неустойчивость настроения, чувство тревоги. Установлен диагноз: «Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный аффективный эпизод». В результате проводимой психофармакотерапии  МНН арипризолом 30 мг/сут,  вальпроат натрия 1200 мг/сут, выровнялся фон настроения, упорядочилось мышление и поведение, в значительной мере редуцировалась тревога, нормализовался ночной сон. После выписки принимала рекомендованную терапию, чувствовала себя удовлетворительно, работала. В декабре 2020 г. вновь отметила снижение настроения, «тяжесть на душе», «чувство душевной боли», плаксивость, апатию, трудности в концентрации внимания, «наплывы» мыслей помимо воли о собственной профессиональной несостоятельности, никчемности; чувство тревоги и эпизодические суицидальные мысли, преимущественно в вечернее время, «хотелось выйти в окно»; трудности засыпания. Вновь обратилась психиатрический центр военного госпиталя. Госпитализирована с согласия.

Соматический статус: физическое развитие удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими: перкуторно – легочный звук; аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД = 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выслушивается. Границы сердца в норме. АД = 116/77 мм рт. ст., ЧСС = 121 уд. в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание без особенностей.

Неврологический статус: Зрачки округлые, D=S, фотореакции живые, содружественные. Нистагма не отмечается. Лицо симметричное. Оскал симметричный. Язык по средней линии. Мягкое нёбо подвижно. Сухожильные рефлексы D=S. Брюшные рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов не выявлено. Пальценосовую пробу выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчива. Расстройства чувствительности нет. Менингеальных знаков нет.

Психический статус на момент поступления: в сознании. Ориентирована в месте, времени, собственной личности верно. Память сохранна. Испытывает трудности в концентрации внимания. Обманов восприятия не выявлено. Бредовых идей не высказывает. Суицидальных мыслей на момент осмотра не выявлено. На вопросы отвечает в плане заданного, развернуто. Речь в обычном темпе. Мышление аутичное, несколько замедлено по темпу, с эпизодическими «наплывами» мыслей помимо воли. Мимика печальная. Фон настроения значительно снижен, с витальным чувством «тяжести и боли на душе». Обнаруживает сверхценные идеи самоуничижения. Считает, что «профессионально несостоятельна, ничему не научилась», «не видит будущего», тревожна. Тяготится своим состоянием, ищет помощи. Критика снижена.

Диагноз: учитывая жалобы при поступлении, психопатологически отягощенную наследственность по линии отца, преморбидно-личностные особенности пациентки психастенического типа, анамнестические указания на характерологический сдвиг в пубертатном возрасте, аутохтонный дебют аффективного расстройства с депрессивной фазы, с последующей неоднократной сменой депрессивных и гипоманиакальных эпизодов, постепенное утяжеление депрессии, повлекшее за собой суицидальные действия и частые госпитализации в психиатрический стационар, положительный эффект проводимой ранее психофармакотерапии антидепрессантами, нормотимиками, антипсихотиками; характер настоящих психопатологических нарушений (сниженный фон настроения, с витальным чувством «тяжести и боли на душе»; сверхценные идеи самоуничижения, эпизодические суицидальные мысли, апатия, тревога, замедленный темп мышления, «наплывы» мыслей помимо воли; трудности в концентрации внимания, сниженная критика), установлен окончательный диагноз:

Биполярное аффективное расстройство, текущий тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов.

Терапевтическая тактика: учитывая низкую приверженность пациентки с биполярным аффективным расстройством к терапии ввиду ее плохой переносимости и опасений развития побочных эффектов, частые госпитализации в стационар из-за нарастающей тяжести и усложнения депрессивных фаз, текущий тяжелый депрессивный эпизод, а так же анамнестические указания на ранее предпринятую суицидальную попытку, решено проводить терапию ранее эффективным антидепрессантом двойного действия венлафаксином, доза которого постепенно увеличена до 225 мг/сут, антипсихотиком последнего поколения с благоприятным профилем переносимости и длительным периодом полувыведения его метаболитов– карипразином в дозе до 4,5 мг/сут, нормотимиком – препаратом вальпроевой кислоты в дозе 1800 мг/сут. В результате проводимой психофармакотерапии выровнялся фон настроения, упорядочилось мышление, в значительной мере редуцировалась тревога, нормализовался ночной сон. 

В течение года пациентка наблюдается амбулаторно, постепенно отменен антидепрессант, доза карипразина снижена до 3 мг, продолжает прием депакина хроно 1800 мг/сут. За катамнестический период наблюдения депрессивных и гипоманиакальных эпизодов не отмечалось, побочных эффектов проводимой терапии нет. По-прежнему состоит в браке, успешно работает врачом.

Обсуждение: настоящий клинический случай демонстрирует аутохтонный дебют в юношеском возрасте и постепенное развитие биполярного аффективного расстройства у девушки детородного возраста, с чередованием гипоманиакальных и тяжелых депрессивных эпизодов. Наблюдавшиеся побочные эффекты проводимой психофармакотерапии (судорожный синдром, метаболические нарушения, дневная сонливость), по большей части связанные с приемом различных антидепрессантов и антипсихотиков, привели к самостоятельной отмене пациенткой ряда препаратов на предыдущих этапах лечения, их беспорядочному приему, что, в конечном счете, способствовало снижению комплаентности пациентки, высокому суицидальному риску и частым госпитализациям в психиатрический стационар. С учетом этого, в терапии помимо антидепрессанта и нормотимика в эффективных дозах, использован антипсихотик третьего поколения – карипразин, рекомендованный для терапии биполярного аффективного расстройства и имеющий наиболее благоприятный профиль переносимости и длительным периодом полувыведения его метаболитов. Последнее обстоятельство позволяет относить карипразин к пролонгированным антипсихотикам. Представленная терапевтическая тактика позволила купировать тяжелый депрессивный эпизод в рамках биполярного аффективного расстройства, достичь ремиссии заболевания и наладить комплаенс с пациенткой. Согласно катамнестическому наблюдению, в течение года пациентка регулярно посещает психиатра, амбулаторно продолжает прием препаратов, успешно адаптирована как в семейном, так и трудовом плане.