Дифференциация в клинической картине шизофрении позитивной и негативной симптоматики в первую очередь основывается на выделении, так называемых, симптомов первого ранга (K. Schneider, 1980) и базисных негативных симптомокомплексов (G. Huber, 1977). К первым относят явления психического автоматизма – это такие симптомы, как «эхо мыслей», их открытость, отнятие или вкладывание, наплывы мыслей помимо воли; а также бредовое восприятие и псевдогаллюцинации. Доминирование позитивных расстройств наиболее характерно для параноидной шизофрении эпизодического типа течения и начальных этапов непрерывнотекущего её типа. При этом дальнейшее развитие эндогенного процесса, как правило, сопровождается всё большим преобладанием негативных расстройств и постепенным нарастанием дефицитарной симптоматики. Позитивные симптомы наряду с негативными характерны так же для кататонической и гебефренической форм шизофрении. Дебют шизофрении может начинаться как с ярких продуктивных проявлений и нарастания негативной симптоматики с течением времени, так и наоборот – постепенное начало преимущественно с негативных симптомов сопровождается последующим усложнением продуктивной симптоматики (А.Б. Смулевич, 2004).

Под продуктивной симптоматикой или «плюс-симптомами» понимают новые проявления или функции, которые привнесла болезнь. В норме не встречаются у здоровых людей. Их можно разделить на два типа: первичные – обусловленные собственно шизофренией и характерные для острого психотического состояния (псевдогаллюцинации, бред, психические автоматизмы) и вторичные – связанные с регрессией личности в процессе развития заболевания и неконтролируемой активностью нижележащих структур головного мозга, например, развитие вторичной кататонии (В.А. Жмуров, 1986). Наиболее часто встречаются в практике психиатра позитивные симптомы шизофрении – это вербальные псевдогаллюцинации, реже – зрительные, обонятельные и тактильные; бредовые идеи воздействия, идеаторные и моторные психические автоматизмы, навязчивые мысли, представления и действия; сенестопатии, психомоторное возбуждение. Вербальные псевдогаллюцинации проявляются в виде «голосов внутри головы» комментирующего, угрожающего, императивного характера, могут быть моно- или поливокальными. Вне зависимости от вида псевдогаллюцинации имеют характер «сделанности», вызваны извне, передаются либо транслируются специальными приборами, посредством гипноза или в результате иного воздействия. Для бредовых идей при шизофрении характерны систематизация, уверенность больных в угрозе для их жизни. По своей фабуле это чаще всего бред воздействия, преследования, отношения, реже – отравления или другого содержания. Как правило, в клинической картине наблюдаются идеаторные психические автоматизмы – вкладывание «чужих мыслей», звучание мыслей в голове, их открытость перед другими людьми или способность больного «читать» мысли окружающих. Часто встречаются и моторные автоматизмы – кто-то или что-то управляют движениями больного, его головой, языком, глазами, телом и конечностями, заставляют сделать то или иное действие вопреки собственным желаниям пациента. Психомоторное возбуждение в большинстве случаев сопровождает галлюцинаторно-бредовые переживания, но также встречается и в рамках кататонического синдрома. Навязчивые мысли и представления имеют мучительное, тревожное или пугающее содержание. Часто это контрастные представления, противоречащие взглядам пациента. Навязчивые действия связаны со страхами и опасениями больного, так, это может быть частое мытье рук, перепроверка дверных замков и бытовых приборов, что носит защитный характер и порой трансформируется в сложные ритуальные действия. Такие навязчивые состояния наиболее характерны для неврозоподобной шизофрении. Выраженность продуктивных и негативных симптомов в клинике шизофрении зависит главным образом от её вида и типа течения (А.В. Снежневский, 1985).

На амбулаторном приёме нередко встречаются пациенты с выраженными продуктивными симптомами, которые находятся в остром психотическом состоянии. Чаще такие проявления болезни указывают на параноидную шизофрению. Для таких больных характерна галлюцинаторно-бредовая симптоматика, изменение поведения по бредовым мотивам, недоступность переживаний, зачастую психомоторное возбуждение и отказ от лечения. К врачу такие больные обращаются по настоянию родственников или их просто приводят на прием. Пациенты не имеют критики к заболеванию и в большинстве случаев требуют неотложной госпитализации. Второй наиболее часто встречающейся группой пациентов являются лица с малопрогредиентными формами шизофрении или шизотипическим расстройством (неврозоподобная шизофрения, МКБ-10). Такие пациенты испытывают не менее тягостную продуктивную симптоматику – навязчивые мысли и действия, ипохондрические бредовые идеи и сенестопатические ощущения. Чаще они не имеют достаточной критики к своему состоянию, но настроены на терапию. Лечение при отсутствии определенных факторов риска может проводиться амбулаторно.

Терапевтическую тактику купирования продуктивной психотической симптоматики наиболее целесообразно представлять на модели острого шизофренического психоза. При выборе антипсихотика для купирующей терапии манифестных психозов в стационаре врач должен учитывать:

• пол;
• возраст;
• наличие коморбидных соматических и эндокринных заболеваний;
• выраженность и тяжесть психоза;

Несмотря на точку зрения о равной эффективности всех антипсихотиков, отсутствии у них селективного антипсихотического действия, согласно действующим клиническим рекомендациям по лечению шизофрении (РОП, 2021) целесообразно ориентироваться прежде всего на возможность глобального антипсихотического и первично седативного действия препарата. Согласно клиническим рекомендациям РОП (Рис. 1) алгоритм выбора антипсихотиков зависит от психического и соматического состояния пациента:

Высокопотентные, иницизивные антипсихотики применяются до 4-8 недель. За это время, как правило, удается достичь редукции галлюцинаторно-бредовой и аффективной симптоматики, вторичных нарушений поведения. Характерна зависимость эффективности психофармакотерапии (ПФТ) от степени выраженности психоза, чем он острее, тем лучше выход из него. Возможно парентеральное применение как антипсихотиков первого поколения (АПП), так и антипсихотиков второго поколения (АВП): галоперидол 10-30 мг/сутки, зуклопентиксол 100-150 мг/сутки, трифлуоперазин 30-60 мг/сутки, оланзапин 30 мг/сутки, зипрасидон 80-160 мг/сутки. Из седативных АПП широко используются хлорпромазин 200-1000 мг/сутки и левомепромазин 100-500 мг/сутки. Применение АПП ограничивается дозозависимыми, и требующими коррекции (бипириден 6-12 мг/сутки) нежелательными явлениями: появлением экстрапирамидных симптомов (ЭПС), гиперпролактинемии. Прием АВП может быть связан с развитием метаболических, эндокринных и сердечно-сосудистых (изменение ритма и проводимости) нарушений.

На этапе завершения стационарного лечения целесообразно решить вопрос выбора антипсихотика для дальнейшего стабилизирующего и поддерживающего лечения. Выбор схемы терапии осуществляется в зависимости от эффективности, переносимости и наличия побочных эффектов применяемого антипсихотика, приверженности к лечению пациента и наличия у него критики к болезни. Согласно рекомендациям совета экспертов по фармакологическому лечению психотических расстройств (J. M. Kane, S. Leucht, D. Carpenter, 2003) ниже приведена тактика подбора антипсихотика для пациента с первым психотическим эпизодом и преобладанием продуктивной, либо смешанной симптоматики (Табл.1), а так же показана эквивалентность наиболее известных антипсихотиков галоперидолу (Табл. 2).

При достаточной эффективности и малых побочных явлениях целесообразна монотерапия подобранным антипсихотиком в адекватно сниженных дозах. В значительной части случаев приходится комбинировать два и более препаратов для устранения нежелательных явлений ПФТ и обеспечения противорецидивной терапии и социальной реабилитации больного. Так, при наличии метаболических нарушений, гиперпролактинемии, появлении негативных и когнитивных расстройств возможен переход на антипсихотики третьего поколения (арипипразол 5-30 мг/сутки и карипразин 3-6 мг/сутки), либо введение малых доз этих препаратов для коррекции вышеуказанных нарушений (Доровских И.В., Горобец Л.Н., 2022). Установлено, что минимальные эффективные дозы арипипразола и карипразина не уступают по антипсихотической эффективности эквивалентным минимальным дозам традиционных антипсихотиков и АВП (S. Leucht, A. Crippa, S.Siafis et al., 2020). Эквивалентность доз антипсихотиков второго и третьего поколений представлена в Табл. 3 (D. M. Taylor, T. R. E. Barnes, A. H. Young, 2018).

При отсутствии критического отношения к болезни применяются препараты пролонгированного действия, либо сразу в начале лечения. Это могут быть ко-инъекции зуклопентиксола ацетата, зуклопентиксола деканоата, а также, галоперидол деканоата, рисперидона, флуфеназин деканоата, палиперидона пальмитата. При нарушениях сердечного ритма и проводимости производится переход с сертиндола и зипрасидона на другие АВП, с меньшим влиянием на сердечно-сосудистую систему.

В амбулаторных условиях возможно купирование продуктивной психопатологической симптоматики малого размаха и без выраженных нарушений поведения. Для этого используют вышеназванные действующие вещества. Например, карипразин в режиме «быстрой нейролептизации», с ежедневным увеличением дозу на 1,5 мг до 6 мг/сутки.

В зависимости от остроты, тяжести, клинической формы и течения заболевания, этапа и цели лечения производится оценка эффективности терапии, а внимание уделяется показателям клинического и социального улучшения.

Ссылки:

1. Смулевич А.Б. Учение А.В. Снежневского и концепция позитивной-негативной шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия имени П.Б. Ганнушкина. – 2004. – №2. – С. 52-54.

2. Жмуров В.А. Общая психопатология. – Иркутск: Издательство Иркутского университета. – 1986. – 280 с.

3. Справочник по психиатрии / А. В. Снежневский, Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич и др.; под ред. А. В. Снежневского. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва: Медицина. – 1985. – 414 с.

4. Международная классификация болезней (10-й пересмотр) // Классификация психических и поведенческих расстройств. – СПб., 1994. – 303 с.

5. Клинические рекомендации «Шизофрения (F20)» (у взрослых) / «Российское общество психиатров». – 2021.

6. Kane J.M., Leucht S., Carpenter D., Docherty J.P. The expert consensus guideline series. Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders. Introduction: methods, commentary, and summary // J. Clin Psychiatry. – 2003. – Vol.64, Suppl 12. – P. 5-19.

7. Современные достижения психонейроэндокринологии: от теории к практике / Под ред. Л.Н. Горобец, И.В. Доровских. – Подольск, ПФОП. – 2022. – 544 с.

8. Leucht S., Crippa A., Siafis S. et al. Dose-response meta-analysis of antipsychotic drugs for acute schizophrenia // Am J Psychiatry. – 2020. – Vol. 177, N4. – P. 342-353.

9. Taylor D.M., Barnes T. R. E., Young A. H. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 13th Edition. – Hoboken, NJ: Wiley, 2018. – P. 14-15.

10. Инструкция по медицинскому применению препарата Реагила, Капс. 1.5 мг: 7 или 28 шт. рег. №: ЛП-005405 от 18.03.19. Дата перерегистрации: 12.04.21.