Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) представляет собой тяжелое психическое заболевание, возникающее в результате воздействия экстремальных травмирующих событий, таких как боевые действия, стихийные бедствия, несчастные случаи или насилие. Симптомы ПТСР включают навязчивые воспоминания (флешбеки), повышенную возбудимость, изменения настроения и избегающее поведение, связанное с травмирующим событием. Несмотря на значительный прогресс в понимании ПТСР, сложность этого расстройства продолжает представлять серьёзную научную и клиническую проблему, поскольку доказательная база остаётся противоречивой и фрагментарной. До сих пор не достигнут консенсус в отношении молекулярных и генетических маркеров, позволяющих предсказать или диагностировать ПТСР у детей.

Недавний систематический обзор, проведенный K.C. Williams et al., был посвящен выявлению предрасполагающих факторов развития ПТСР, а также оценке тяжести симптомов данного расстройства у детей и подростков.

Различия в биопсихосоциальных механизмах, лежащих в основе риска развития ПТСР, могут различаться у детей и взрослых. Детство и подростковый возраст связаны с выраженными нейробиологическими и психосоциальными изменениями, что создаёт уязвимость к неблагоприятным последствиям. Развитие мозга, особенно префронтальной коры, усиливает чувствительность к стрессу у детей и подростков. В то время как у взрослых, последствия травмы реализуются через уже сформировавшиеся нейробиологические пути.

С точки зрения психосоциальной модели, важную роль в развитии ПТСР у подростков может играть субъективное восприятие травмы, формируемое окружающей средой – например, отсутствием социальной поддержки, влиянием сверстников, чувством беспомощности и страхом социальной изоляции.

Исследованные биологические факторы можно условно разделить на показатели активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГН-оси) и автономной нервной системы (симпатической и парасимпатической), а также на данные о структуре и функциях головного мозга. Наиболее изученным фактором является кортизол - основной глюкокортикоид и эффектор ГГН-оси. Ряд исследований показал, что уровень кортизола напрямую коррелирует с симптомами ПТСР.

Нейровизуализационные исследования выявили как структурные, так и функциональные особенности мозга, прежде всего в миндалине, гиппокампе и префронтальной коре, которые могут повышать уязвимость к ПТСР и определять выраженность его симптомов. Например, объём серого вещества в правой орбитальной извилине у девочек и мальчиков, подвергшихся разным видам травм, по-разному предсказывал тяжесть ПТСР через год: у девочек - более высокую, у мальчиков - более низкую. Повреждение левой орбитофронтальной коры и наличие множественных очаговых повреждений мозга у детей через три месяца после черепно-мозговой травмы предсказывали соответственно снижение симптомов гипервозбуждения и усиление избегающего поведения.

У взрослых с ПТСР тяжесть симптомов связана с усиленной обработкой ассоциативности – динамического показателя скорости обучения, отражающего чувствительность к изменчивости среды, в таких структурах, как передняя островковая кора, вентральный стриатум и миндалина. Однако неясно, насколько эти данные сопоставимы с подростками.

В группе детей и подростков, у которых симптомы ПТСР сохранялись в течение года, наблюдалось уменьшение площади поверхности коры в ряде областей префронтальной, теменной и затылочной долей. У тех же участников, у кого симптомы регрессировали, увеличивалась толщина вентромедиальной префронтальной коры и площадь поверхности лобной полюсной зоны.

Исследования подчёркивают значимость психологических факторов, среди которых восприятие травмы, стратегии совладания и психическое состояние родителей, в развитии и поддержании симптомов ПТСР. Передача травматического стресса от родителей к ребёнку может происходить как через поведенческое моделирование, так и через биологические (в том числе генетические) механизмы. Так, тревожность родителей напрямую влияет на детей, но может быть снижена с помощью родительского тренинга. Тревожный стиль воспитания также усиливает влияние стрессовых жизненных событий на тревожность подростков. В контексте ПТСР симптомы родителей ассоциируются с дистрессом у детей, поведенческими проблемами и нарушениями работы ГГН-оси, особенно если оба — и родитель, и ребёнок — подвергались насилию. Дисрегуляция эмоций у матери также повышает риск развития ПТСР у ребёнка, тогда как низкий уровень симптомов ПТСР у родителей после травмы ребёнка предсказывает более благоприятный исход.

В терапии, основанной на когнитивно-поведенческом подходе и вовлекающей как ребёнка, так и родителя (TF-CBT), улучшение состояния родителя опосредует общее снижение как внутренне направленных (тревога, депрессия), так и внешне направленных (агрессия, нарушение поведения) симптомов у подростков. Несмотря на раннюю стадию исследований, эти данные позволяют предположить, что поведенческое моделирование со стороны родителей существенно влияет на формирование у подростков способности к регуляции эмоций и различению угрозы и безопасности, тем самым определяя, как риск, так и течение ПТСР.

Наконец, всё большее внимание уделяется генетическим аспектам передачи травматического стресса. Установлены эпигенетические изменения в системах, связанных с кортизолом и глюкокортикоидной регуляцией, начиная с пренатального периода. Таким образом, будущие исследования должны учитывать, как поведенческое моделирование, так и биологические пути межпоколенческой передачи травматического опыта, чтобы глубже понять механизмы развития ПТСР в подростковом возрасте.

Существует несколько заметных различий в объёме изучаемых переменных и выборок в исследованиях с участием детей и взрослых. Что касается биологических факторов, у взрослых активно изучаются геномные и воспалительные маркеры. Так, в недавнем метаанализе с участием более 8 000 взрослых с ПТСР, были выявлены более высокие уровни трёх иммунных маркеров - С-реактивного белка, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-альфа. В отношении психосоциальных факторов ПТСР у взрослых важнейшую роль играют социальная поддержка и поддержка партнёра, в то время как у детей и подростков ключевым фактором выступает поддержка родителей. Кроме того, коморбидность у взрослых чаще включает злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем.

Существующие данные убедительно свидетельствуют о значительном влиянии психологических, нейробиологических, социальных и когнитивных факторов на симптоматику ПТСР. Исследования последовательно указывают на участие нарушений системы стресс-реагирования и автономной нервной системы, а также на структурные и функциональные изменения в зонах мозга, отвечающих за эмоциональную регуляцию, обучение, память и исполнительные функции.

Особое внимание также уделяется необходимости выявления и лечения сопутствующих психических расстройств, а также роли семейных и социальных факторов — таких как симптомы ПТСР у родителей и социально-экономический статус семьи — в формировании и выраженности посттравматических симптомов у детей и подростков.

В конечном итоге, учитывая динамический характер патофизиологии ПТСР, требуется проведение комплексных лонгитюдных исследований, направленных на изучение перекрёстного влияния биопсихосоциальных факторов. Такие исследования позволят выработать индивидуализированные подходы к лечению и сопровождению.

Ссылки: 

1. Williams KC, Nto NJ, van Vuren EJ, Sallie FN, Molebatsi K, Kroneberg KS, Roomaney AA, Salie M, Womersley JS. Early biological and psychosocial factors associated with PTSD onset and persistence in youth. Eur J Psychotraumatol. 2024;15(1):2432160. doi: 10.1080/20008066.2024.2432160. Epub 2024 Dec 9. PMID: 39648852; PMCID: PMC11632931.

ПТСР - постравматическое стрессовое расстройство.