Е. С. Щепкин, клинический ординатор НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева

Е. Д. Касьянов, врач-психиатр, научный сотрудник отделения трансляционной психиатрии НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, создатель научно-популярного портала «Психиатрия & Нейронауки»

Сложности понимания шизофрении

Шизофрения остается расстройством, которое по-прежнему ускользает от полного этиологического и патогенетического понимания. Одной из ключевых проблем остаются сложности в проведении четкой границы между шизофренией и другими расстройствами, а также в определении фенотипических проявлений шизофрении, которые могут иметь патогенетическое значение. Недавняя статья проследила эволюцию представлений о шизофрении от Диагностического и статистического руководства по психическим болезням (DSM) III пересмотра до современной классификации (DSM-5) и показала, что концепция шизофрении всё больше упрощается и сводится к состоянию выраженного психотического расстройства.

Еще 1998 году исследователи подчеркивали, что ни один из диагностических критериев DSM не является специфичным для шизофрении и что диагноз шизофрении по сути является диагнозом исключения, то есть исключаются органические, аффективные и другие расстройства. В диагностических руководствах отсутствует какое-либо определение того, чем является шизофрения — имеется лишь повествовательное описание её «сущности». В статье J. Parnas et al. исследуется расстройство самости в различных проявлениях шизофрении, с точки зрения феноменологического подхода.

Концепция расстройств самости имеет как минимум несколько значений:

1. Помогает в диагностическом распознавании клинической картины шизофрении.
2. Играет ключевую роль для понимания отдельного пациента.
3. Важна для понимания формирования симптомов и патогенеза шизофрении.

Самость

Когда я смотрю на экран компьютера перед собой, я осознаю экран. Я также осознаю, что это именно я смотрю на него. Мы не можем сказать, что сначала возникает осознание экрана, а затем добавляется «вторичное» осознание, которое сообщает мне, что это я его вижу. У нас есть лишь один акт сознания, который изначально «самосознателен». Сознание по своей природе самосознательно. Оно подобно пламени, которое освещает окружающие объекты, одновременно освещая и себя.

Такое дорефлективное самосознание является непосредственным, ненамеренным, пассивным и не объективирующим. Последний термин означает, что это не сознание объекта. Эта форма самосознания называется автоаффекцией (от лат. affectio — быть затронутым, переживать, испытывать). Мое восприятие экрана дано мне с качеством ипсейности (лат. ipse — сам), которая подтверждает субъективность опыта.

Таким образом, переживание всегда обладает аффективным, неявным качеством как «мое», также называемым перспективой первого лица. Это самый базовый уровень самости, крайне бедный содержанием, почти лишённый свойств, но при этом ощущаемый как исключительно мой. Его называют минимальным, базовым или ядерным «Я». Он обеспечивает единство сознания: в любой момент все переживания — восприятия, ощущения и мысли объединяются тем, что они мои. Базовое «Я» не следует понимать как модуль или сущность, а как пронизывающее все измерения сознание.

Психопатология выделяет более конкретные измерения базовой самости: чувство принадлежности, агентности, темпоральности, телесности и направленности на мир. Ипсейность составляет фундаментальный уровень субъективности и индивидуальности. Она обеспечивает первое различение между мной и не-мной, тем самым закладывая чувство разграниченности. Она служит ядром, вокруг которого в процессе развития формируются более сложные слои индивидуальности, в конечном итоге приводящие к нарративному «Я», то есть к личности. Ипсейность всегда дана в переживании — восприятии, мышлении и чувствовании.

Расстройства «Я»

Понятие расстройств «Я» восходит к работам Крепелина и Блёйлера. Современное его понимание было сформировано на основе психопатологических исследований в группах риска и у пациентов с первым эпизодом шизофрении. Поразительным при беседах с такими пациентами было то, что их жалобы касались не столько странного содержания мыслей, сколько способов переживания и бытия в мире. Один из пациентов сказал: 

«Весь мир может казаться симуляцией или как будто ничего на самом деле не существует. Поэтому ответить на вопрос "кто я” или "что мне нравится” очень трудно».