Е. С. Щепкин, клинический ординатор НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева

Е. Д. Касьянов, врач-психиатр, научный сотрудник отделения трансляционной психиатрии НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, создатель научно-популярного портала «Психиатрия & Нейронауки»

Концепция, предложенная Куртом Шнайдером

Концепция симптомов первого ранга, предложенная Куртом Шнайдером в конце 1930-х годов, но ставшая популярной лишь в конце 1940-х, возможно, оказала на современное понимание шизофрении большее влияние, чем идеи любого другого психиатра до него. Несмотря на то что Эмиль Крепелин считается автором разграничения психозов и аффективных расстройств, а Ойген Блёйлер — автором термина “шизофрения”, со временем их влияние на концепций ослабло. Особенно это касается взглядов Э. Крепелина, которые в последующих изданиях Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) были значительно размыты.

Современный акцент на так называемых “позитивных симптомах”, в особенности на персекутрном бреде и вербальных галлюцинациях, во многом является следствием влияния К. Шнайдера. Эта концепция вытеснила прежнюю крепелиновскую трактовку, акцентировавшую внимание на особенностях течения расстройства и формировании дефекта, а также концепцию О. Блёйлера «четырёх А»: нарушение ассоциаций, неадекватность аффекта, аутизм и амбивалентность. Идеи К. Шнайдера не были уточнением предшествующих теорий, а представляли собой резкий разрыв с ними. Они не были единодушно приняты и вызывали большой объем критики. Очевидно, что К. Шнайдер был не первым, кто описал галлюцинации и бред при расстройствах шизофренического спектра. Однако ранее они считались либо сопутствующими симптомами, либо характеристикой только одного из множества подтипов расстройства.

Общим знаменателем симптомов первого ранга является утрата границ между “Я” и окружающим миром — исчезновение очертаний самости. Несмотря на то что К. Шнайдер считал симптомы первого ранга решающими для разграничения шизофрении и циклотимии, он допускал постановку диагноза и при их отсутствии. Концепция К. Шнайдера базировалась на клиническом наблюдении, а не на строгих эмпирических данных и отражала стремление к выявлению симптомов, обладающих высокой воспроизводимостью при диагностике, в ущерб тем, которые, несмотря на их возможную значимость, отличались низкой согласованностью между наблюдателями. К. Шнайдер не стремился к созданию новой теории шизофрении, его терминология была в целом атеоретична и предназначалась исключительно для повышения диагностической надёжности. Возможно, его интерес к диагностической точности был обусловлен не только клиническими соображениями: в нацистской Германии диагноз шизофрении влек за собой стерилизацию, а до 1945 года — даже смерть.

DSM-I и DSM-II: влияние Эмиля Крепелина и Ойгена Блёйлера

DSM-I включал классификацию подтипов шизофрении, в значительной степени основанную на крепелиновской типологии: простой, гебефренический, кататонический и параноидный типы. Второе издание во многом было продолжением своего предшественника. Важно отметить, что, вопреки распространённому мнению, сам Э. Крепелин допускал возможность полного восстановления у части пациентов с диагнозом dementia praecox, то есть необратимое прогрессирование заболевания не было обязательным исходом. В первых двух изданиях DSM галлюцинации упоминались как симптом, однако слуховым формам не придавалось особой значимости.

DSM-III, DSM-III-R и DSM-IV: отход от Эмиля Крепелина, усиление влияния Курта Шнайдера